пневмоторакс

Пневмоторакс — наличие воздуха в плевральной полости, обусловленное раной грудной стенки или лёгкого с повреждением одной из веточек бронха. Классификация и этиология

— Закрытый пневмоторакс — после проникновения воздуха в плевральную полость сообщение её с наружной атмосферой прекращается и новые порции воздуха в плевру не поступают. Причины:

— Ранение лёгкого острыми отломками рёбер

— Разрыв лёгкого от повышения внутрилёгочного давления

— Прорыв булл лёгкого

— Некоторые проникающие ранения груди с быстрым закрытием раны (склеивание краёв раны)

— Ятрогенные травмы (например, ранение купола плевры при попытке катетеризации подключичной вены).

— Открытый пневмоторакс — наличие отверстия в грудной стенке (включающего и париетальную плевру), свободно сообщающегося с внешней средой.

— Клапанный пневмоторакс — прогрессирующее накопление воздуха в плевральной полости. Воздух поступает из малого отверстия в лёгочной ткани в момент вдоха, а в момент выдоха, не находя себе выхода, остаётся в плевральной полости. В заключительной стадии развития клапанный пневмоторакс становится напряжённым, когда давление в плевральной полости становится выше, чем в смежном легком и сосудах. Выделяют две формы клапанного пневмоторакса:

— Раневой:

— Закрытая травма груди с разрывом ткани лёгкого

— Проникающее ранение с быстрым склеиванием раны грудной стенки с продолжающимся зиянием раны бронха

— Спонтанный:

— При разрыве патологически изменённой лёгочной ткани во время кашля (абсцесса лёгкого, туберкулёзной каверны, лёгочной буллы при эмфиземе лёгкого)

— При спонтанном разрыве пищевода. Факторы риска

— Травма (сломанное ребро, разорванный бронх, перфорация пищевода)

— Игра на духовых музыкальных инструментах

— Энергичные или длительные физические нагрузки

— Высотные полёты

— Ныряние

— ХОБЛ (особенно эмфизема)

— Пневмокониозы

— Туберкулёз

— Опухоли лёгких

— Абсцессы лёгких

— Муковисцидоз

— Субплевральная пневмония, вызванная Pneumocysti.i carini (у больных СПИДом)

— Интубация трахеи с ИВЛ

— Наследственные дефекты развития коллагеновых структур (синдромы Марфана, Элерса-Данло). Патологическая физиология

— Сдавление лёгкого

— Смещение органов средостения в противоположную сторону

— Образование серозного экссудата (раздражение плевры)

— Подкожная эмфизема

— Закрытый пневмоторакс протекает доброкачественно: воздух из плевральной полости рассасывается самостоятельно через 6-12 сут

— Ранения груди с открытым пневмотораксом — тяжёлое течение. Под влиянием непрерывных колебаний внутриплеврального давления возникает колебание (флотирование) средостения, приводящее к развитию шока. Может наблюдаться т.н. парадоксальное дыхание, когда при выдохе воздух не выходит через трахею наружу, а вдувается в спавшееся другое лёгкое, откуда насыщенный углекислым газом воздух при вдохе поступает обратно в единственное дышащее лёгкое, резко ухудшая оксигенацию крови и вызывая гиперкапнию. Клиническая картина

— Боль в груди — внезапная, усиливающаяся при дыхании, кашле или движениях грудной клетки; одышка

— При открытом пневмотораксе раненый лежит на стороне повреждения, плотно прижимая рану

— При осмотре раны слышен шум присасывания воздуха. Из раны может выделяться пенистая кровь

— Подкожная эмфизема, особенно выраженная при закрытом и клапанном пневмотораксе

— Общее состояние тяжёлое, лицо бледное с цианотическим оттенком, дыхание затруднённое, учащённое, поверхностное

— Движения грудной клетки асимметричны

— Тимпанический перкуторный звук

— Аускультативно — ослабление дыхания

— Нарушения гемодинамики, особенно выраженные при напряжённом пневмотораксе, — слабый быстрый пульс, артериальная гипотёнзия, набухание шейных вен. Лабораторные исследования

— Газы артериальной крови при выраженном пневмотораксе:

— рН <7,35

— р02 <80 мм рт.ст.

— рС02 >45 мм рт.ст. Специальные исследования

— — рентгенография органов грудной клетки

— Наличие воздуха по периферии грудной клетки. Чётко очерченные корень и край указывают на расположение коллабированного лёгкого. Средостение, особенно при значительном пневмотораксе, смещено в противоположную сторону

— Незначительный пневмоторакс можно не заметить на обычном обзорном снимке (на высоте вдоха). Необходимо выполнить снимок на высоте выдоха

— У больных, длительно получающих ИВЛ, первым признаком пневмоторакса может быть пневмомедиастинум. Дифференциальная диагностика

— Гемоторакс

— Выпотной плеврит

— Асфиксия

— Перикардит

— ИМ

— Эмболия лёгочной артерии

— Диафрагмальная грыжа

— Расслаивающая аневризма грудной аорты. Лечение:

— Немедленная госпитализация в хирургическое отделение.

— Закрытый пневмоторакс протекает доброкачественно и постепенно рассасывается. Из терапевтических мероприятий иногда необходима плевральная пункция для аспирации воздуха.

— Открытый пневмоторакс

— Первая помощь на месте происшествия — герметическая (окклюзионная) повязка, временно превращающая открытый пневмоторакс в закрытый и уменьшающая флотацию средостения. Наиболее простая окклюзионная повязка состоит из нескольких слоев марли, обильно пропитанной вазелином, поверх которой накладывается компрессная бумага или клеёнка

— Хирургическая обработка раны, торакотомия, ревизия лёгкого

— Дренирование плевральной полости. В большинстве случаев дренаж убирают через сутки после операции, в дальнейшем при необходимости повторяя плевральные пункции.

— Клапанный пневмоторакс

— Разгрузка плевральной полости от избыточного количества воздуха с помощью пункции

— Повреждение грудной стенки — ушивание дефекта, эвакуация воздуха из плевральной полости

— Повреждение лёгочных структур — постоянное дренирование в течение нескольких дней. В некоторых случаях показана окклюзия поражённого бронха во время бронхоскопии. Осложнения

— Синдром шокового лёгкого

— Пиопневмоторакс

— Бронхоплевральные фистулы, требующие хирургического лечения. См. также Абсцесс лёгкого, Аневризма аорты расслаивающая, АгЛе-пектаз лёгкого, Инфаркт миокарда, Рак лёгкого, Тромбоэмболия лёгочной артерии, Эмпиема плевры, Заболевания лёгких хронические обструктивные МКБ. J93 Пневмоторакс