ПНЕВМОТОРАКС

мед.

Пневмоторакс — наличие воздуха в плевральной полости, обусловленное раной грудной стенки или лёгкого с повреждением одной из веточек бронха. Классификация и этиология

● Закрытый пневмоторакс — после проникновения воздуха в плевральную полость сообщение её с наружной атмосферой прекращается и новые порции воздуха в плевру не поступают. Причины:

● Ранение лёгкого острыми отломками рёбер

● Разрыв лёгкого от повышения внутрилёгочного давления

● Прорыв булл лёгкого

● Некоторые проникающие ранения груди с быстрым закрытием раны (склеивание краёв раны)

● Ятрогенные травмы (например, ранение купола плевры при попытке катетеризации подключичной вены).

● Открытый пневмоторакс — наличие отверстия в грудной стенке (включающего и париетальную плевру), свободно сообщающегося с внешней средой.

● Клапанный пневмоторакс — прогрессирующее накопление воздуха в плевральной полости. Воздух поступает из малого отверстия в лёгочной ткани в момент вдоха, а в момент выдоха, не находя себе выхода, остаётся в плевральной полости. В заключительной стадии развития клапанный пневмоторакс становится напряжённым, когда давление в плевральной полости становится выше, чем в смежном легком и сосудах. Выделяют две формы клапанного пневмоторакса:

● Раневой:

● Закрытая травма груди с разрывом ткани лёгкого

● Проникающее ранение с быстрым склеиванием раны грудной стенки с продолжающимся зиянием раны бронха

● Спонтанный:

● При разрыве патологически изменённой лёгочной ткани во время кашля (абсцесса лёгкого, туберкулёзной каверны, лёгочной буллы при эмфиземе лёгкого)

● При спонтанном разрыве пищевода. Факторы риска

● Травма (сломанное ребро, разорванный бронх, перфорация пищевода)

● Игра на духовых музыкальных инструментах

● Энергичные или длительные физические нагрузки

● Высотные полёты

● Ныряние

● ХОБЛ (особенно эмфизема)

● Пневмокониозы

● Туберкулёз

● Опухоли лёгких

● Абсцессы лёгких

● Муковисцидоз

● Субплевральная пневмония, вызванная Pneumocysti.i carini (у больных СПИДом)

● Интубация трахеи с ИВЛ

● Наследственные дефекты развития коллагеновых структур (синдромы Марфана, Элерса-Данло). Патологическая физиология

● Сдавление лёгкого

● Смещение органов средостения в противоположную сторону

● Образование серозного экссудата (раздражение плевры)

● Подкожная эмфизема

● Закрытый пневмоторакс протекает доброкачественно: воздух из плевральной полости рассасывается самостоятельно через 6-12 сут

● Ранения груди с открытым пневмотораксом — тяжёлое течение. Под влиянием непрерывных колебаний внутриплеврального давления возникает колебание (флотирование) средостения, приводящее к развитию шока. Может наблюдаться т.н. парадоксальное дыхание, когда при выдохе воздух не выходит через трахею наружу, а вдувается в спавшееся другое лёгкое, откуда насыщенный углекислым газом воздух при вдохе поступает обратно в единственное дышащее лёгкое, резко ухудшая оксигенацию крови и вызывая гиперкапнию.

.

❐ Клиническая картина

● Боль в груди — внезапная, усиливающаяся при дыхании, кашле или движениях грудной клетки; одышка

● При открытом пневмотораксе раненый лежит на стороне повреждения, плотно прижимая рану

● При осмотре раны слышен шум присасывания воздуха. Из раны может выделяться пенистая кровь

● Подкожная эмфизема, особенно выраженная при закрытом и клапанном пневмотораксе

● Общее состояние тяжёлое, лицо бледное с цианотическим оттенком, дыхание затруднённое, учащённое, поверхностное

● Движения грудной клетки асимметричны

● Тимпанический перкуторный звук

● Аускультативно — ослабление дыхания

● Нарушения гемодинамики, особенно выраженные при напряжённом пневмотораксе, — слабый быстрый пульс, артериальная гипотёнзия, набухание шейных вен.

.

❐ Лабораторные исследования

● Газы артериальной крови при выраженном пневмотораксе:

● рН <7,35

● р02 <80 мм рт.ст.

● рС02 >45 мм рт.ст.

.

❐ Специальные исследования

● — рентгенография органов грудной клетки

● Наличие воздуха по периферии грудной клетки. Чётко очерченные корень и край указывают на расположение коллабированного лёгкого. Средостение, особенно при значительном пневмотораксе, смещено в противоположную сторону

● Незначительный пневмоторакс можно не заметить на обычном обзорном снимке (на высоте вдоха). Необходимо выполнить снимок на высоте выдоха

● У больных, длительно получающих ИВЛ, первым признаком пневмоторакса может быть пневмомедиастинум.

.

❐ Дифференциальная диагностика

● Гемоторакс

● Выпотной плеврит

● Асфиксия

● Перикардит

● ИМ

● Эмболия лёгочной артерии

● Диафрагмальная грыжа

● Расслаивающая аневризма грудной аорты.

.

❐ Лечение:

● Немедленная госпитализация в хирургическое отделение.

● Закрытый пневмоторакс протекает доброкачественно и постепенно рассасывается. Из терапевтических мероприятий иногда необходима плевральная пункция для аспирации воздуха.

● Открытый пневмоторакс

● Первая помощь на месте происшествия — герметическая (окклюзионная) повязка, временно превращающая открытый пневмоторакс в закрытый и уменьшающая флотацию средостения. Наиболее простая окклюзионная повязка состоит из нескольких слоев марли, обильно пропитанной вазелином, поверх которой накладывается компрессная бумага или клеёнка

● Хирургическая обработка раны, торакотомия, ревизия лёгкого

● Дренирование плевральной полости. В большинстве случаев дренаж убирают через сутки после операции, в дальнейшем при необходимости повторяя плевральные пункции.

● Клапанный пневмоторакс

● Разгрузка плевральной полости от избыточного количества воздуха с помощью пункции

● Повреждение грудной стенки — ушивание дефекта, эвакуация воздуха из плевральной полости

● Повреждение лёгочных структур — постоянное дренирование в течение нескольких дней. В некоторых случаях показана окклюзия поражённого бронха во время бронхоскопии.

✎ Осложнения

● Синдром шокового лёгкого

● Пиопневмоторакс

● Бронхоплевральные фистулы, требующие хирургического лечения.

✎ См. также: Абсцесс лёгкого, Аневризма аорты расслаивающая, АгЛе-пектаз лёгкого, Инфаркт миокарда, Рак лёгкого, Тромбоэмболия лёгочной артерии, Эмпиема плевры, Заболевания лёгких хронические обструктивные МКБ. J93 Пневмоторакс