пневмония бактериальная

Бактериальная пневмония — острый или хронический воспалительный процесс нижних отделов дыхательных путей бактериальной этиологии. Инфекция может быть внебольничной или госпитальной (у больных, находившихся в стационаре по крайней мере в течение 72 ч). Частота

— 236,2 случая на 100000 подростков 15-17 лет

— 522,8 случая на 100 000 населения до 14 лет

— Внебольничная пневмония -1200 случаев на 100 000 населения в год

— Госпитальная пневмония -800 случаев на 100000 госпитализаций в год. Преобладающий возраст — моложе 20 и старше 60 лет. Преобладающий пол - мужской. Этиология

— Streptococcus pneumoniae — наиболее часто

— Наето-philus influenzae

— Staphylococcus aureus

— Moraxellacatarrhalis(Bran-hamella catarrhalis)

— Pseudomonas aeruginosa

— E. coll

— Анаэробные микроорганизмы

— Атипичные пневмонии (с. 687). Факторы риска

— Недавно перенесённая ОРВИ

— Почечная недостаточность

— Сердечно-сосудистые заболевания

— ХОЗЛ

— Иммуноде-фицитные состояния: сахарный диабет, хронический алкоголизм, СПИД, злокачественные новообразования

— Факторы риска госпитальной пневмонии

— ИВЛ

— Ранний послеоперационный период

— Дисбак-териоз

— Факторы риска аспирационной пневмонии

— Нарушения сознания

— Судорожные припадки

— Заболевания ЦНС

— Общий наркоз

— Рефлюкс-эзофагит

— Дисбактериоз. Патогенез. Пути проникновения инфекции — гематогенный и брон-хогенный (аспирация из ротоглотки, вдыхание инфицированного воздуха). Бронхогенный путь инфицирования ведёт к образованию перибронхиальных инфильтратов, гематогенный — к развитию интерсти-циальных очагов воспаления. Патоморфология. Сегментарное, долевое или многоочаговое пе-рибронхиальное уплотнение со стадиями красного (внутриальвеоляр-ная экссудация и диапедез эритроцитов), а затем серого (фиброзная организация внутриальвеолярного экссудата) опеченения. Клиническая картина

— Жалобы

— Кашель со слизисто-гнойной (иногда — ржавой) мокротой

— Боли в груди при дыхании (при сопутствующем плеврите).

— Интоксикационный синдром

— Лихорадка

— Тахикардия

— Тахипноэ

— Гипергидроз

— Миалгии

— Головные боли.

— Данные объективного исследования

— Цианоз

— Перкуссия: притупление перкуторного звука, обусловленное инфильтратом или плевритом

— Аускультация

— Высокотональные хрипы в конце выдоха, обусловленные заполнением альвеол жидкостью

— Низкотональные хрипы в начале или середине вдоха, обусловленные наличием секрета в воздухоносных путях

— Ослабление дыхания над зоной скопления плеврального выпота

— Шум трения плевры при сухом плеврите.

— Нарушение сознания (в тяжёлых случаях, например дезориентация и беспокойство) и менингеальные знаки.

— Изменения со стороны ЖКТ

— Боли в животе

— Анорексия. Лабораторные исследования

— Лейкоцитоз со сдвигом лейкофор-мулы влево

— Гипонатриемия

— Повышение уровня трансаминаз

— Бактериологическое исследование крови для выявления возбудителя (положительный результат у 20-30% пациентов с внебольничной пневмонией, особенно до начала антибактериальной терапии)

— Бактериологическое и бактериоскопическое исследование мокроты с окрашиванием её по Грому

— Бактериологическое исследование материала, полученного при бронхоальвеолярном лаваже и плевроцен-тезе

— Исследование иммунного статуса у лиц с предполагаемым иммунодефицитом. Специальные исследования

— Рентгенография органов грудной клетки

— На обзорной рентгенограмме — участки инфильтрации лёгочной ткани различной формы, размеров и локализации

— Рентгенограммы при положении больного лёжа — для выявления эмпиемы или плеврита

— КГ лёгких проводят при подозрении на деструкцию или новообразование

— Бронхоскопия — при подозрении на опухоль, кровотечение, при затяжном течении

— Исследование ФВД — для дифференциальной диагностики с синдромом респираторного дистресса. Дифференциальный диагноз

— Пневмонии небактериальной этиологии (вирусные, грибковые, вызванные простейшими)

— Туберкулёз

— Инфаркт лёгкого

— Облитерирующий бронхиолит

— Контузия лёгких

— Лёгочные васкулиты

— Острый саркоидоз

— Гиперчувствительный пневмонит. Лечение: Диета. Полноценная диета с достаточным содержанием белков и повышенным содержанием витаминов А, С, группы В

— Ограничение углеводов до 200-250 r/сут, поваренной соли до 4-6 г/сут и увеличение продуктов, богатых солями кальция (молочные продукты)

— Введение достаточного количества витамина С и жидкости (1 500-1 700 мл/сут)

— Необходимо насыщение диеты продуктами, богатыми витамином Р (черноплодная рябина, шиповник, чёрная смородина, лимоны)

— Включение продуктов, богатых витаминами группы В (мясо, рыба, дрожжи, отвар из пшеничных отрубей), препятствует подавлению антибиотиками микрофлоры кишечника

— Продукты, богатые никотиновой кислотой

— Витамин А и (3-каротин (морковь, красные овощи и фрукты) способствуют регенерации эпителия дыхательных путей. Рекомендуют фруктовые и овощные соки

— Пища назначается в измельчённом и жидком виде, приём пищи 6-7 р/сут

— Энергетическая ценность от 1 600 ккал/сут с повышением по мере выздоровления до 2 800 ккал/сут. Тактика ведения

— Показания к госпитализации

— Отсутствие эффекта от амбулаторного лечения в течение 3 сут, длительное сохранение интоксикационного синдрома

— Возраст младше 16 или старше 60 лет

— Поражение 2 и более сегментов лёгкого

— Неудовлетворительные бытовые условия

— Подозрение на деструкцию лёгких

— Наличие сопутствующих заболеваний бронхолёгочной или сердечно-сосудистой системы, недостаточность кровообращения Па и выше, сахарный диабет, тиреотоксикоз

— Антибактериальную терапию проводят с момента постановки диагноза, но после бактериоскопи-ческого и бактериологического исследования мокроты. Примечание. При температуре тела ниже 38 °С в течение 24-48 ч, стабилизации клинической картины, тенденции к нормализации анализа крови, а также отсутствии нарушений всасывания в ЖКТ можно перейти с парентерального пути введения антибиотика на пероральный. Лекарственная терапия

— Антибактериальная терапия (первые дни заболевания до получения результатов бактериологических исследований) -эмпирическая (воздействие на предполагаемый возбудитель)

— При внебольничных пневмониях — натриевая соль бензил-пенициллина 1-2 млн ЕД в/м каждые 4 ч, амбулаторно -аугментин, ампициллин+сульбактам

— При внебольничных пневмониях у пациентов молодого возраста - эритромицин по 500 мг внутрь каждые 6 ч (или спиромицин, или кларит-ромицин). Препараты резерва — производные фторхиноло-на (например, ципрофлоксацин по 0,5 г 2 р/сут) или азит-ромицин по 500 мг/сут в течение 3 сут (при непереносимости эритромицина и у курильщиков для воздействия на Н. influenzae)

— При внебольничных пневмониях у пациентов пожилого возраста - цефалоспорины II поколения (например, цефуроксим, цефотаксим по 2 г каждые 4-6 ч), или аугментин по 375-750 мгЗ р/сут, или уназин 1,5-12 г/сут в 3-4 приёма

— При подозрении на аспирационную пневмонию — цефалоспорины III поколения (например, цефтази-дим по 2 г в/в каждые 8 ч, цефтриаксон по 2 г в/в каждые 12 ч) или аминогликозиды (гентамицин 1,5-2 мг/кг каждые 8 ч или 4-5 мг/кг 1 р/сут) в сочетании с метронидазолом (по 1,5 г/сут в/в капельно)

— При пневмониях у пациентов с иммунодефицитными состояниями (например, при сопутствующем сахарном диабете, длительном лечении глюкокор-тикоидами) — сочетание препарата из группы пенициллина и ингибитора р-лактамазы, аминогликозида и производного фторхинолона или имипенем

— При госпитальной пневмонии — аминогликозиды, производные фторхинолона. При предполагаемом поражении Pseudomonas aeruginosa - цефалоспорины III поколения (например, цефтазидим) или азло-циллин в сочетании с аминогликозидами. При предполагаемом поражении резистентными штаммами Staphylococcus aureus — ванкомицин по 1 г в/в каждые 12 ч.

— После получения результатов бактериологических исследований.

— При поражении пневмококками — бензилпенициллина натриевая соль 1-2 млн ЕД в/м каждые 4 ч, эритромицин 500 мг каждые 6 ч, рокситромицин 150 мг 2 р/сут или ази-тромицин 500мг 1 р/сут. При резистентных штаммах -цефотаксим, цефтриаксон, тиенам или имипенем.

— При поражении Н. influenzae — бисептол-480 (ко-тримок-сазол по 2 таблетки каждые 12 ч. Препараты резерва: цефалоспорины II и III поколений (цефуроксим 0,25-1 г в/в каждые 12 ч, цефаклор 0,5-1 г внутрь каждые 6 ч), хлорамфе-никол (левомицетин) 0,5-1 г каждые 6 ч, аугментин.

— При поражении Staphylococcus aureus — оксациллин 6-10 г/ сут, нафциллин), цефалоспорины I поколения или клинда-мицин по 600-800 мг в/в каждые 6-8 ч. При метициллин-резистентных штаммах — ванкомицин.

— При поражении Klebsiella — аминогликозиды, цефалоспорины III поколения (цефотаксим по 2 г в/в каждые 6 ч, цефтазидим по 2 г в/в каждые 8 ч; цефтриаксон по 2 г в/в каждые 12 ч), производные фторхинолона (ципрофлокса-цин по 500-750 мг 2 р/сут), имипенем по 1 г 2 р/сут.

— При поражении Е. coli — аминогликозиды, цефалоспорины II и III поколений. Альтернативные препараты: производные фторхинолона, имипенем, хлорамфеникол (левомицетин).

— При поражении Pseudomonas aeruginosa — сочетание аминогликозида и карбенициллина или цефтазидима, азлоцил-лин, мезлоциллин или имипенем.

— При поражении Enterococci — сочетание ампициллина и гентамицина.

— При поражении Moraxella catarrhalis — цефалоспорины II поколения или аугментин, бисептол, кларитромицин.

— При поражении хламидиями, микоплазмами, легионеллами (с. 687).

— При поражении Acinetobacter — имипенем или аминогликозиды, бисептол.

— Отхаркивающие средства

— Средства, стимулирующие отхаркивание

— Препараты прямого действия, например калия йо-дид

— Препараты рефлекторного действия, например настой травы термопсиса, препараты из корня солодки и др.

— Муко-литические препараты, например ацетилцистеин, трипсин, бромгексин, амброксол.

— Оксигенотерапия для пациентов с цианозом, гипоксией, одышкой. Контроль эффективности лечения

— Клинические показатели

— Лихорадка

— Одышка

— Кашель

— Рентгенологическая динамика (отстаёт от клинической)

— Бактериологическое исследование мокроты — при неэффективности лечения. Осложнения

— Эмпиема плевры

— Абсцесс лёгкого

— Синдром респираторного дистресса взрослых. Профилактика

— Профилактика аспирации у лежачих больных

— Рациональное использование антибиотиков

— Ежегодная вакцинация против гриппа лиц из групп высокого риска

— Поливалентная пневмококковая вакцина (в России в настоящее время отсутствует) рекомендована людям старше 65 лет и детям старше 2 лет со следующими факторами риска:

— Дисфункция селезёнки или аспления

— Лимфогранулематоз

— Множественная миелома

— Цирроз печени

— Хронический алкоголизм

— Почечная недостаточность

— Иммунодефицит. Возрастные особенности

— Дети

— Преобладает очагово-сливной характер поражения

— Частый возбудитель — Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa

— В клинике — острое начало; тяжёлая интоксикация на фоне слабого (или отсутствия) болевого синдрома; выраженная аускультативная картина

— Динамика на фоне антибактериального лечения — быстрый положительный эффект

— Высокая смертность у детей до 1 года

— Пожилые и старики: заболеваемость и смертность повышены в возрасте старше 70 лет, особенно при сопутствующей патологии или наличии факторов риска. См. также Пневмонии атипичные, Пневмония вирусная, Пневмония тевмоцистная, Туберкулёз, Инфаркт лёгкого, Эмпиема плевры МКБ

— J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae

— J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева

Пфейффера]

— J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках

— J15.0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae

— J15.1 Пневмония, вызванная Pseudomonas (синегной-ной палочкой)

— J15.2 Пневмония, вызванная стафилококком

— J15.3 Пневмония, вызванная стрептококком группы В

— J15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками

— J15.5 Пневмония, вызванная Escherichia coli

— J15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями

— J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae

— Л5.8 Другие бактериальные пневмонии

— J15.9 Бактериальная пневмония неуточнённая

— J16 Пневмония, вызванная другими инфекционными агентами, не классифицированная в других рубриках