ПНЕВМОНИЯ БАКТЕРИАЛЬНАЯ

мед.

Бактериальная пневмония — острый или хронический воспалительный процесс нижних отделов дыхательных путей бактериальной этиологии. Инфекция может быть внебольничной или госпитальной (у больных, находившихся в стационаре по крайней мере в течение 72 ч).

Частота

● 236,2 случая на 100000 подростков 15-17 лет

● 522,8 случая на 100 000 населения до 14 лет

● Внебольничная пневмония -1200 случаев на 100 000 населения в год

● Госпитальная пневмония -800 случаев на 100000 госпитализаций в год. Преобладающий возраст — моложе 20 и старше 60 лет. Преобладающий пол — мужской. Этиология

● Streptococcus pneumoniae — наиболее часто

● Наето-philus influenzae

● Staphylococcus aureus

● Moraxellacatarrhalis(Bran-hamella catarrhalis)

● Pseudomonas aeruginosa

● E. coll

● Анаэробные микроорганизмы

● Атипичные пневмонии (с. 687). Факторы риска

● Недавно перенесённая ОРВИ

● Почечная недостаточность

● Сердечно-сосудистые заболевания

● ХОЗЛ

● Иммуноде-фицитные состояния: сахарный диабет, хронический алкоголизм, СПИД, злокачественные новообразования

● Факторы риска госпитальной пневмонии

● ИВЛ

● Ранний послеоперационный период

● Дисбак-териоз

● Факторы риска аспирационной пневмонии

● Нарушения сознания

● Судорожные припадки

● Заболевания ЦНС

● Общий наркоз

● Рефлюкс-эзофагит

● Дисбактериоз.

Патогенез. Пути проникновения инфекции — гематогенный и брон-хогенный (аспирация из ротоглотки, вдыхание инфицированного воздуха). Бронхогенный путь инфицирования ведёт к образованию перибронхиальных инфильтратов, гематогенный — к развитию интерсти-циальных очагов воспаления.

Патоморфология. Сегментарное, долевое или многоочаговое пе-рибронхиальное уплотнение со стадиями красного (внутриальвеоляр-ная экссудация и диапедез эритроцитов), а затем серого (фиброзная организация внутриальвеолярного экссудата) опеченения.

.

❐ Клиническая картина

● Жалобы

● Кашель со слизисто-гнойной (иногда — ржавой) мокротой

● Боли в груди при дыхании (при сопутствующем плеврите).

● Интоксикационный синдром

● Лихорадка

● Тахикардия

● Тахипноэ

● Гипергидроз

● Миалгии

● Головные боли.

● Данные объективного исследования

● Цианоз

● Перкуссия: притупление перкуторного звука, обусловленное инфильтратом или плевритом

● Аускультация

● Высокотональные хрипы в конце выдоха, обусловленные заполнением альвеол жидкостью

● Низкотональные хрипы в начале или середине вдоха, обусловленные наличием секрета в воздухоносных путях

● Ослабление дыхания над зоной скопления плеврального выпота

● Шум трения плевры при сухом плеврите.

● Нарушение сознания (в тяжёлых случаях, например дезориентация и беспокойство) и менингеальные знаки.

● Изменения со стороны ЖКТ

● Боли в животе

● Анорексия.

.

❐ Лабораторные исследования

● Лейкоцитоз со сдвигом лейкофор-мулы влево

● Гипонатриемия

● Повышение уровня трансаминаз

● Бактериологическое исследование крови для выявления возбудителя (положительный результат у 20-30% пациентов с внебольничной пневмонией, особенно до начала антибактериальной терапии)

● Бактериологическое и бактериоскопическое исследование мокроты с окрашиванием её по Грому

● Бактериологическое исследование материала, полученного при бронхоальвеолярном лаваже и плевроцен-тезе

● Исследование иммунного статуса у лиц с предполагаемым иммунодефицитом.

.

❐ Специальные исследования

● Рентгенография органов грудной клетки

● На обзорной рентгенограмме — участки инфильтрации лёгочной ткани различной формы, размеров и локализации

● Рентгенограммы при положении больного лёжа — для выявления эмпиемы или плеврита

● КГ лёгких проводят при подозрении на деструкцию или новообразование

● Бронхоскопия — при подозрении на опухоль, кровотечение, при затяжном течении

● Исследование ФВД — для дифференциальной диагностики с синдромом респираторного дистресса. Дифференциальный диагноз

● Пневмонии небактериальной этиологии (вирусные, грибковые, вызванные простейшими)

● Туберкулёз

● Инфаркт лёгкого

● Облитерирующий бронхиолит

● Контузия лёгких

● Лёгочные васкулиты

● Острый саркоидоз

● Гиперчувствительный пневмонит.

.

❐ Лечение:

✎ Диета:. Полноценная диета с достаточным содержанием белков и повышенным содержанием витаминов А, С, группы В

● Ограничение углеводов до 200-250 r/сут, поваренной соли до 4-6 г/сут и увеличение продуктов, богатых солями кальция (молочные продукты)

● Введение достаточного количества витамина С и жидкости (1 500-1 700 мл/сут)

● Необходимо насыщение диеты продуктами, богатыми витамином Р (черноплодная рябина, шиповник, чёрная смородина, лимоны)

● Включение продуктов, богатых витаминами группы В (мясо, рыба, дрожжи, отвар из пшеничных отрубей), препятствует подавлению антибиотиками микрофлоры кишечника

● Продукты, богатые никотиновой кислотой

● Витамин А и (3-каротин (морковь, красные овощи и фрукты) способствуют регенерации эпителия дыхательных путей. Рекомендуют фруктовые и овощные соки

● Пища назначается в измельчённом и жидком виде, приём пищи 6-7 р/сут

● Энергетическая ценность от 1 600 ккал/сут с повышением по мере выздоровления до 2 800 ккал/сут.

Тактика ведения

● Показания к госпитализации

● Отсутствие эффекта от амбулаторного лечения в течение 3 сут, длительное сохранение интоксикационного синдрома

● Возраст

младше 16 или старше 60 лет

● Поражение 2 и более сегментов лёгкого

● Неудовлетворительные бытовые условия

● Подозрение на деструкцию лёгких

● Наличие сопутствующих заболеваний бронхолёгочной или сердечно-сосудистой системы, недостаточность кровообращения Па и выше, сахарный диабет, тиреотоксикоз

● Антибактериальную терапию проводят с момента постановки диагноза, но после бактериоскопи-ческого и бактериологического исследования мокроты. Примечание. При температуре тела ниже 38 °С в течение 24-48 ч, стабилизации клинической картины, тенденции к нормализации анализа крови, а также отсутствии нарушений всасывания в ЖКТ можно перейти с парентерального пути введения антибиотика на пероральный. Лекарственная терапия

● Антибактериальная терапия (первые дни заболевания до получения результатов бактериологических исследований) -эмпирическая (воздействие на предполагаемый возбудитель)

● При внебольничных пневмониях — натриевая соль бензил-пенициллина 1-2 млн ЕД в/м каждые 4 ч, амбулаторно -аугментин, ампициллин+сульбактам

● При внебольничных пневмониях у пациентов молодого возраста — эритромицин по 500 мг внутрь каждые 6 ч (или спиромицин, или кларит-ромицин). Препараты резерва — производные фторхиноло-на (например, ципрофлоксацин по 0,5 г 2 р/сут) или азит-ромицин по 500 мг/сут в течение 3 сут (при непереносимости эритромицина и у курильщиков для воздействия на Н. influenzae)

● При внебольничных пневмониях у пациентов пожилого возраста — цефалоспорины II поколения (например, цефуроксим, цефотаксим по 2 г каждые 4-6 ч), или аугментин по 375-750 мгЗ р/сут, или уназин 1,5-12 г/сут в 3-4 приёма

● При подозрении на аспирационную пневмонию — цефалоспорины III поколения (например, цефтази-дим по 2 г в/в каждые 8 ч, цефтриаксон по 2 г в/в каждые 12 ч) или аминогликозиды (гентамицин 1,5-2 мг/кг каждые 8 ч или 4-5 мг/кг 1 р/сут) в сочетании с метронидазолом (по 1,5 г/сут в/в капельно)

● При пневмониях у пациентов с иммунодефицитными состояниями (например, при сопутствующем сахарном диабете, длительном лечении глюкокор-тикоидами) — сочетание препарата из группы пенициллина и ингибитора р-лактамазы, аминогликозида и производного фторхинолона или имипенем

● При госпитальной пневмонии — аминогликозиды, производные фторхинолона. При предполагаемом поражении Pseudomonas aeruginosa — цефалоспорины III поколения (например, цефтазидим) или азло-циллин в сочетании с аминогликозидами. При предполагаемом поражении резистентными штаммами Staphylococcus aureus — ванкомицин по 1 г в/в каждые 12 ч.

● После получения результатов бактериологических исследований.

● При поражении пневмококками — бензилпенициллина натриевая соль 1-2 млн ЕД в/м каждые 4 ч, эритромицин 500 мг каждые 6 ч, рокситромицин 150 мг 2 р/сут или ази-тромицин 500мг 1 р/сут. При резистентных штаммах -цефотаксим, цефтриаксон, тиенам или имипенем.

● При поражении Н. influenzae — бисептол-480 (ко-тримок-сазол по 2 таблетки каждые 12 ч. Препараты резерва: цефалоспорины II и III поколений (цефуроксим 0,25-1 г в/в каждые 12 ч, цефаклор 0,5-1 г внутрь каждые 6 ч), хлорамфе-никол (левомицетин) 0,5-1 г каждые 6 ч, аугментин.

● При поражении Staphylococcus aureus — оксациллин 6-10 г/ сут, нафциллин), цефалоспорины I поколения или клинда-мицин по 600-800 мг в/в каждые 6-8 ч. При метициллин-резистентных штаммах — ванкомицин.

● При поражении Klebsiella — аминогликозиды, цефалоспорины III поколения (цефотаксим по 2 г в/в каждые 6 ч, цефтазидим по 2 г в/в каждые 8 ч; цефтриаксон по 2 г в/в каждые 12 ч), производные фторхинолона (ципрофлокса-цин по 500-750 мг 2 р/сут), имипенем по 1 г 2 р/сут.

● При поражении Е. coli — аминогликозиды, цефалоспорины II и III поколений. Альтернативные препараты: производные фторхинолона, имипенем, хлорамфеникол (левомицетин).

● При поражении Pseudomonas aeruginosa — сочетание аминогликозида и карбенициллина или цефтазидима, азлоцил-лин, мезлоциллин или имипенем.

● При поражении Enterococci — сочетание ампициллина и гентамицина.

● При поражении Moraxella catarrhalis — цефалоспорины II поколения или аугментин, бисептол, кларитромицин.

● При поражении хламидиями, микоплазмами, легионеллами (с. 687).

● При поражении Acinetobacter — имипенем или аминогликозиды, бисептол.

● Отхаркивающие средства

● Средства, стимулирующие отхаркивание

● Препараты прямого действия, например калия йо-дид

● Препараты рефлекторного действия, например настой травы термопсиса, препараты из корня солодки и др.

● Муко-литические препараты, например ацетилцистеин, трипсин, бромгексин, амброксол.

● Оксигенотерапия для пациентов с цианозом, гипоксией, одышкой. Контроль эффективности лечения

● Клинические показатели

● Лихорадка

● Одышка

● Кашель

● Рентгенологическая динамика (отстаёт от клинической)

● Бактериологическое исследование мокроты — при неэффективности лечения.

.

❐ Осложнения

● Эмпиема плевры

● Абсцесс лёгкого

● Синдром респираторного дистресса взрослых. Профилактика

● Профилактика аспирации у лежачих больных

● Рациональное использование антибиотиков

● Ежегодная вакцинация против гриппа лиц из групп высокого риска

● Поливалентная пневмококковая вакцина (в России в настоящее время отсутствует) рекомендована людям старше 65 лет и детям старше 2 лет со следующими факторами риска:

● Дисфункция селезёнки или аспления

● Лимфогранулематоз

● Множественная миелома

● Цирроз печени

● Хронический алкоголизм

● Почечная недостаточность

● Иммунодефицит. Возрастные особенности

● Дети

● Преобладает очагово-сливной характер поражения

● Частый возбудитель — Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa

● В клинике — острое начало; тяжёлая интоксикация на фоне слабого (или отсутствия) болевого синдрома; выраженная аускультативная картина

● Динамика на фоне антибактериального лечения — быстрый положительный эффект

● Высокая смертность у детей до 1 года

● Пожилые и старики: заболеваемость и смертность повышены в возрасте старше 70 лет, особенно при сопутствующей патологии или наличии факторов риска.

✎ См. также: Пневмонии атипичные, Пневмония вирусная, Пневмония тевмоцистная, Туберкулёз, Инфаркт лёгкого, Эмпиема плевры МКБ

● J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae

● J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева- Пфейффера]

● J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках

● J15.0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae

● J15.1 Пневмония, вызванная Pseudomonas (синегной-ной палочкой)

● J15.2 Пневмония, вызванная стафилококком

● J15.3 Пневмония, вызванная стрептококком группы В

● J15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками

● J15.5 Пневмония, вызванная Escherichia coli

● J15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями

● J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae

● Л5.8 Другие бактериальные пневмонии

● J15.9 Бактериальная пневмония неуточнённая

● J16 Пневмония, вызванная другими инфекционными агентами, не классифицированная в других рубриках