парапроктит острый

Острый парапроктит (ОП) — абсцесс, локализованный в клетчатке, окружающей прямую кишку, анальный канал, или под кожей вблизи заднего прохода, с поражением подслизистой основы заднепроходного канала. В большинстве случаев ОП -острая стадия свища прямой кишки, т.к. с самого начала гнойник имеет более или менее чёткое сообщение с прямой кишкой. Преобладающий возраст — 20-60 лет, у детей возникает редко. Преобладающий пол — мужской (7:3). Классификация

— По локализации гнойников, инфильтратов, затёков:

— Подслизистый — расположен под слизистой оболочкой прямой кишки

— Подкожный — расположен под кожей перианальной области

— Седалищно-прямокишечный (ишиоректальный) — расположен под мышцей, поднимающей задний проход; доступен для пальпации

— Тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) — расположен над мышцей, поднимающей задний проход; недоступен для пальпации

— Позадипрямокишечный (ретроректальный) — расположен между прямой кишкой и крестцом

— По характеру инфекции:

— Вульгарный ОП

— Анаэробный ОП

— Специфический ОП (туберкулёзный, сифилитический, актиномикозный). Этиология

— Проникновение инфекции в параректальную клетчатку из протоков анальных желез. Сообщение гнойника с прямой кишкой обусловливает постоянное или периодическое инфицирование параректальной клетчатки

— Микротравма слизистой оболочки прямой кишки и анального канала непереваренными частичками пищи, плотными комочками кала, инородными телами; также возможны микротравмы в результате лечебных манипуляций - клизмы, параректальные новокаиновые блокады, инъекции склерозирующих препаратов

— Гематогенный и лимфогенный пути проникновения инфекции в параректальную клетчатку (редко)

— Заболевания соседних органов (периметрит, бартолинит, остеомиелит костей таза, тазовый перитонит, абсцесс дугласова пространства)

— Смешанная микрофлора: стафилококк и его ассоциации, грамотрицательные и грамполо-жительные палочки и их ассоциации, монобактериальная флора

— Специфические ОП на почве туберкулёза, актиномикоза, сифилиса характеризуются торпидным течением и инфильтративным типом распространения. Факторы риска

— Запоры или продолжительная диарея

— Выпадение и ущемление геморроидальных узлов

— Воспалительные заболевания прямой кишки (неспецифический язвенный проктит, болезнь Крона)

— Параректальный абсцесс в анамнезе. Патоморфология

— Воспаление марганцевой крипты и анальных желез

— Воспаление клетчаточных пространств с формированием гнойных полостей

— Воспалительная инфильтрация и рубцовые изменения вокруг гнойников и по ходу сообщения с просветом прямой кишки. Клиническая картина

— Подкожный ОП

— Быстро нарастающие боли в промежности, у заднего прохода

— Повышение температуры тела (к вечеру 38-39 °С)

— Задержка стула; при расположении гнойника спереди от заднего прохода - дизурия

— Пальпация воспалительного инфильтрата — резкая болезненность, возможна флюктуация

— Болезненность при пальцевом исследовании прямой кишки.

— Подслизистый ОП

— Умеренные боли в прямой кишке, усиливающиеся при дефекации

— Субфебрильная температура тела

— Гной может прорваться в просвет прямой кишки, в этом случае заболевание заканчивается выздоровлением

— Пальцевое исследование прямой кишки — болезненное округлое тугоэластическое образование, расположенное под слизистой оболочкой над гребешковой линией.

— Седалищно-прямокишечный (ишиоректальный) парапроктит

— Заболевание начинается постепенно, отмечаются ухудшение общего состояния, слабость, нарушение сна

— Позднее появляются чувство тяжести и постоянные острые боли в прямой кишке и в глубине таза

— Температура тела повышается до 39-40 °С, ознобы

— При локализации воспалительного процесса в зоне предстательной железы и мочеиспускательного канала — дизурические расстройства.

— Тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) ОП

— Ухудшение общего состояния (лихорадка, озноб, слабость, потеря аппетита) при полном отсутствии болевого синдрома. Продолжительность этого периода — 1-3 нед

— С появлением абсцесса заболевание принимает острое течение: тупые боли в прямой кишке и глубине таза, сопровождающиеся интоксикацией, гектической температурой тела, задержкой стула, тенезмами

— Диагностика — пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопия.

— Позадипрямокишечный (ретроректальный) ОП

— С самого начала заболевания отмечается выраженный болевой синдром с локализацией в прямой кишке и крестце, усиливающийся при дефекации и в положении сидя

— Пальцевое исследование прямой кишки — резко болезненное выбухание в области её задней стенки. Лабораторные исследования. Общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево), бактериальное исследование гнойного содержимого абсцесса, патогистологическое исследование Рубцовых тканей капсулы абсцесса. Специальные исследования

— Проба с красителем позволяет обнаружить сообщение полости абсцесса с просветом кишки посредством пункционного наполнения её красителем (обычно 1 % р-р метиленового синего) после предварительного опорожнения от гноя

— Зондовая проба — проведение металлического пуговчатого зонда через полость абсцесса в просвет кишки через имеющееся сообщение с целью обнаружения входных ворот инфекции, а также установления отношения свищевого хода к волокнам сфинктера. Дифференциальный диагноз

— Нагноение пресакральной дермоидной кисты

— Опухоль крестца

— Абсцесс дугласова пространства

— Нагноение эпителиального копчикового хода. Лечение:. Основной метод — хирургический. Операцию необходимо выполнять тотчас после установления диагноза. Диета — легкоусвояемая бесшлаковая. После операции назначают диету, богатую растительной клетчаткой, с большим количеством жидкости. Режим

— Амбулаторное хирургическое вмешательство при поверхностных абсцессах

— Госпитализация в отделение гнойной хирургии или колопроктологии для выполнения хирургического вмешательства под эпидурально-сакральной анестезией или общим обезболиванием при глубоких абсцессах

— Режим больных после операции в целом активный, но зависит от метода произведённой операции. При любом виде хирургического вмешательства больному можно разрешить подниматься с постели уже на 2-й день после операции. Хирургическое лечение. Ход операции: вскрытие и дренирование абсцесса; ликвидация сообщения полости гнойника с просветом прямой кишки.

— Для вскрытия абсцесса применяют 2 типа разрезов

— Радиальный -при подкожных и подслизистых формах ОП

— Полулунный — при ишиоректальной, пельвиоректальной и ретроректальной локализации гнойника.

— Ликвидация сообщения полости гнойника с просветом кишки зависит от отношения свищевого хода к волокнам наружного сфинктера прямой кишки

— При интрасфинктерном сообщении гнойника с просветом кишки выполняют операцию по методу Рыжиха-Бобровой

— При транссфинктерном и экстрасфинктерном сообщении гнойника с просветом кишки выполняют операцию по методу АН Рыжиха с временным выключением функции сфинктера заднего прохода путём дозированной сфинктёротомии через внутреннее отверстие свища

— Редкие формы ОП — пельвиоректальный, ретроректальный абсцессы - следует оперировать в 2 этапа. На первом этапе следует широко вскрыть и дренировать гнойник, а затем, когда сформируется свищ прямой кишки, оперировать больных в плановом порядке. Ведение в послеоперационном периоде

— Послеоперационное лечение после радикальной (или паллиативной) операции необходимо проводить с учётом фаз раневого процесса: в первой фазе, до очищения раневой поверхности, используют мази на водорастворимой основе (например,

— Левосин

— ), а во второй, при появлении грануляций, — жировые или желеобразные мази (мазь Вишневского, актовегин-желе)

— Эффективно облучение поверхности ран инфракрасным или ультрафиолетовым лазером

— На 3-й день после операции днём и на ночь больному назначают по 3 г вазелинового масла, а утром, если нет самостоятельного опорожнения кишечника, ставят очистительную клизму. Лекарственная терапия

— Антисептические средства: р-ры диоксидина, перекиси водорода, фурацилина

— Свечи с мети-лурацилом

— Мази Вишневского,

— Ультрапрокт

— ,

— Левосин

— , актовегиновая

— Вазелиновое масло внутрь

— Антибактериальные средства показаны при выраженной общей реакции (интоксикационный синдром с высокой температурой тела), а также больным с сахарным диабетом. Амбулаторное наблюдение. Регулярное физикальное обследование в послеоперационном периоде до полного заживления послеоперационной раны и восстановления функции анального сфинктера. Осложнения

— После обычного вскрытия гнойника при ОП, без ликвидации его внутреннего отверстия, у 50-100% пациентов в последующем формируются свищи прямой кишки

— Недостаточность сфинктеров заднего прохода (связана с нагноительным процессом, затронувшим мышечный сфинктер, или техникой операции)

— Рецидив абсцесса, если лежащие в его основе причины не были устранены. Течение и прогноз. Отдалённые результаты зависят от формы ОП, сроков и методов хирургического вмешательства. Профилактика

— Профилактика запоров

— Гигиена перианальной области

— Ранняя диагностика и своевременное лечение гнойно-воспалительных заболеваний тазовых органов

— Соблюдение методики постановки клизм, проведения параректальной новокаиновой блокады и склерозирующей терапии. Возрастные особенности

— Дети. Чаще возникает у новорождённых и грудных детей

— Пожилые. Часто возникает на фоне хронического колостаза. Синонимы

— Аноректальный абсцесс

— Острый перипроктит См. также Парапроктит хронический Сокращение. ОП — острый парапроктит МКБ. К61 Абсцесс области заднего прохода и прямой кишки