парапроктит хронический

Хронический парапроктит (ХП) — следствие острого пара-проктита; характеризуется наличием свищевого хода, перифо-кальных воспалительных и рубцовых изменений в стенке прямой кишки и клетчаточных пространствах таза. Преобладающий возраст — 20-60 лет, у детей возникает редко. Преобладающий пол — мужской (2:1). Классификация

— По отношению к просвету прямой кишки свищи могут быть полными, неполными внутренними

— По отношению к наружному сфинктеру: интрасфинктерные (подкожно-подслизистые), транссфинктерные, экстрасфинктерные

— По характеру и направлению свищевого хода: простые (прямой свищевой ход), сложные (изогнутый, ветвистый свищевой ход)

— По локализации внутреннего отверстия свища: передний, задний, боковой

— По характеру инфекции:

— Вульгарные ХП

— Анаэробные ХП

— Специфические ХП (туберкулёзные, сифилитические, актиномикозные). Этиология и факторы риска — см. Парапроктит острый. Патоморфология

— Свищи прямой кишки могут быть одиночными или множественными

— Свищевой ход обычно имеет первичное (внутреннее) отверстие в анальной крипте; вторичное (наружное) отверстие — на коже перианальной области, промежности или слизистой оболочке прямой кишки

— Неполный свищ имеет только одно отверстие (заканчивается слепо). Клиническая картина

— Постоянные или эпизодические слизисто-гнойные выделения из наружного свищевого отверстия или заднего прохода

— Мацерация кожи вокруг наружного отверстия свища

— У больных с неполными внутренними свищами часто возникает анальный зуд

— Рубцовые изменения в стенке кишки могут привести к нарушению функции сфинктера заднего прохода

— Боль для ХП не характерна. Лабораторные исследования. Общий анализ крови, бактериальное исследование свищевого отделяемого, биопсия рубцовых тканей или патологических грануляций в области свищевых отверстий. Специальные исследования

— Проба с красителем позволяет судить о расположении внутреннего отверстия свища, наличии гнойных полостей в параректальных клетчаточных пространствах, о проходимости свищевого хода (обычно 1% р-р метиленового синего). Метод может быть использован для прокрашивания свищевого хода перед операцией, что облегчает выделение его из окружающих тканей

— Зондовая проба — проведение металлического пуговчатого зонда через наружное свищевое отверстие (направление свищевого хода и его ветвление в тканях промежности, отношение свищевого хода к волокнам сфинктера прямой кишки, наличие гнойных полостей в параректальных клетчаточных пространствах)

— Фистулография — рентгенологическое исследование свищей прямой кишки (направление и разветвление свищевого хода, его длина и ширина, наличие полостей и затёков в параректальных клетчаточных пространствах, локализация внутреннего отверстия свища)

— Ректороманоскопия — исключение или выявление сопутствующих воспалительных или опухолевых поражений слизистой оболочки прямой кишки, а также высоких свищей

— Сфинктерометрия. Дифференциальный диагноз

— Воспаление эпителиального копчикового хода (свищевой ход в межъягодичной области, имеющий эпителиальный покров; дефект развития кожи, обусловленный неполной редукцией мышц хвоста)

— Нагноившееся кистозное тератоидное образование параректальной клетчатки

— Свищи, обусловленные остеомиелитом костей таза, парауретритом или простатитом

— Актиномикоз параректальной клетчатки

— Свищи при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона

— Туберкулёз кишечника. Лечение: Режим. Стационарное лечение в специализированных хирургических отделениях (колопроктологии) или амбулаторное лечение при несложных формах свищей. Режим больных после операции в целом активный, но зависит от метода произведённой операции. Постельный режим может быть назначен на 1-7 сут. Диета — легкоусвояемая бесшлаковая. Накануне операции больной не ужинает. Больным после иссечения свища с ушива-нием сфинктера стул задерживают на 3-5 дней, а после операции иссечения свища с проведением лигатуры — до 3 дней. С этой целью назначают бесшлаковую и в то же время калорийную пищу, в некоторых случаях прибегают к медикаментозной задержке стула (имодиум, левомицетин, норсульфазол). Хирургическое лечение — единственный радикальный метод лечения.

— Местное обезболивание по методу АВ Вишневского при интрасфинктерных свищах.

— При транссфинктерных и экстрасфинктерных свищах используют эпидуральносакральную или спинномозговую анестезию. В сложных случаях предпочтительно общее обезболивание с использованием миорелаксантов и ганглиоблокаторов.

— При выборе метода операции необходимо учитывать

— Отношение свищевого хода к волокнам сфинктера прямой кишки

— Степень развития рубцового процесса в стенке кишки, у внутреннего отверстия свища и по его ходу

— Наличие гнойных полостей и инфильтратов в параректальных клетчаточных пространствах.

— Интрасфинктерные и транссфинктерные свищи ликвидируют путём их рассечения или иссечения в просвет прямой кишки с одновременным рассечением внутреннего отверстия. Экстрасфинктерные свищи этим методом оперировать нельзя — высока вероятность развития инконтиненции.

— Основной принцип операции экстрасфинктерного свища — иссечение свищевого хода со стороны промежности и отдельно ликвидация его внутреннего отверстия. Используют 4 вида иссечения:

— С ушиванием его культи в промежностной ране и с задней дозированной сфинктеротомией — метод Рыжиха

— С ушиванием сфинктера

— С пластическим перемещением слизистой оболочки заднепроходного канала

— С проведением лигатуры. Ведение в послеоперационном периоде. Ежедневные перевязки (утром и вечером). Перед перевязками назначают тёплые сидячие ванночки со слабым р-ром перманганата калия. Лекарственная терапия, амбулаторное наблюдение и профилактика — см. Парапроктит острый. Осложнения

— Пектеноз — замещение мышечных элементов подслизистого слоя анального канала соединительной или рубцовой тканью при хроническом воспалительном процессе или длительном спазме, что приводит к недостаточности сфинктера заднего прохода

— Недержание кала при механическом повреждении сфинктера

— Заживление раны с образованием грубых, деформирующих перианальную область рубцов

— Озлокачествление свища

— Рецидив аноректального свища при неполной ликвидации внутреннего отверстия или неполном иссечении свища. Течение и прогноз. Результаты хирургического лечения ХП в целом удовлетворительные. Неудачи обусловлены неадекватным выбором способа и техническими погрешностями выполнения операции, неправильным послеоперационным лечением. Временная нетрудоспособность после выписки из стационара — 2-5 нед. Синонимы

— Свищ прямой кишки

— Хронический перипроктит См. также Парапроктит острый Сокращение. ХП — хронический Парапроктит МКБ К60 Трещина и свищ области заднего прохода и прямой кишки