ПАРАПРОКТИТ ОСТРЫЙ

мед.

Острый парапроктит (ОП) — абсцесс, локализованный в клетчатке, окружающей прямую кишку, анальный канал, или под кожей вблизи заднего прохода, с поражением подслизистой основы заднепроходного канала. В большинстве случаев ОП -острая стадия свища прямой кишки, т.к. с самого начала гнойник имеет более или менее чёткое сообщение с прямой кишкой. Преобладающий возраст — 20-60 лет, у детей возникает редко. Преобладающий пол — мужской (7:3). Классификация

● По локализации гнойников, инфильтратов, затёков:

● Подслизистый — расположен под слизистой оболочкой прямой кишки

● Подкожный — расположен под кожей перианальной области

● Седалищно-прямокишечный (ишиоректальный) — расположен под мышцей, поднимающей задний проход; доступен для пальпации

● Тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) — расположен над мышцей, поднимающей задний проход; недоступен для пальпации

● Позадипрямокишечный (ретроректальный) — расположен между прямой кишкой и крестцом

● По характеру инфекции:

● Вульгарный ОП

● Анаэробный ОП

● Специфический ОП (туберкулёзный, сифилитический, актиномикозный).

.

❐ Этиология

● Проникновение инфекции в параректальную клетчатку из протоков анальных желез. Сообщение гнойника с прямой кишкой обусловливает постоянное или периодическое инфицирование параректальной клетчатки

● Микротравма слизистой оболочки прямой кишки и анального канала непереваренными частичками пищи, плотными комочками кала, инородными телами; также возможны микротравмы в результате лечебных манипуляций — клизмы, параректальные новокаиновые блокады, инъекции склерозирующих препаратов

● Гематогенный и лимфогенный пути проникновения инфекции в параректальную клетчатку (редко)

● Заболевания соседних органов (периметрит, бартолинит, остеомиелит костей таза, тазовый перитонит, абсцесс дугласова пространства)

● Смешанная микрофлора: стафилококк и его ассоциации, грамотрицательные и грамполо-жительные палочки и их ассоциации, монобактериальная флора

● Специфические ОП на почве туберкулёза, актиномикоза, сифилиса характеризуются торпидным течением и инфильтративным типом распространения.

.

❐ Факторы риска

● Запоры или продолжительная диарея

● Выпадение и ущемление геморроидальных узлов

● Воспалительные заболевания прямой кишки (неспецифический язвенный проктит, болезнь Крона)

● Параректальный абсцесс в анамнезе. Патоморфология

● Воспаление марганцевой крипты и анальных желез

● Воспаление клетчаточных пространств с формированием гнойных полостей

● Воспалительная инфильтрация и рубцовые изменения вокруг гнойников и по ходу сообщения с просветом прямой кишки.

.

❐ Клиническая картина

● Подкожный ОП

● Быстро нарастающие боли в промежности, у заднего прохода

● Повышение температуры тела (к вечеру 38-39 °С)

● Задержка стула; при расположении гнойника спереди от заднего прохода — дизурия

● Пальпация воспалительного инфильтрата — резкая болезненность, возможна флюктуация

● Болезненность при пальцевом исследовании прямой кишки.

● Подслизистый ОП

● Умеренные боли в прямой кишке, усиливающиеся при дефекации

● Субфебрильная температура тела

● Гной может прорваться в просвет прямой кишки, в этом случае заболевание заканчивается выздоровлением

● Пальцевое исследование прямой кишки — болезненное

округлое тугоэластическое образование, расположенное под слизистой оболочкой над гребешковой линией.

● Седалищно-прямокишечный (ишиоректальный) парапроктит

● Заболевание начинается постепенно, отмечаются ухудшение общего состояния, слабость, нарушение сна

● Позднее появляются чувство тяжести и постоянные острые боли в прямой кишке и в глубине таза

● Температура тела повышается до 39-40 °С, ознобы

● При локализации воспалительного процесса в зоне предстательной железы и мочеиспускательного канала — дизурические расстройства.

● Тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) ОП

● Ухудшение общего состояния (лихорадка, озноб, слабость, потеря аппетита) при полном отсутствии болевого синдрома. Продолжительность этого периода — 1-3 нед

● С появлением абсцесса заболевание принимает острое течение: тупые боли в прямой кишке и глубине таза, сопровождающиеся интоксикацией, гектической температурой тела, задержкой стула, тенезмами

● Диагностика — пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопия.

● Позадипрямокишечный (ретроректальный) ОП

● С самого начала заболевания отмечается выраженный болевой синдром с локализацией в прямой кишке и крестце, усиливающийся при дефекации и в положении сидя

● Пальцевое исследование прямой кишки — резко болезненное выбухание в области её задней стенки.

✎ Лабораторные исследования: Общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево), бактериальное исследование гнойного содержимого абсцесса, патогистологическое исследование Рубцовых тканей капсулы абсцесса. Специальные исследования

● Проба с красителем позволяет обнаружить сообщение полости абсцесса с просветом кишки посредством пункционного наполнения её красителем (обычно 1 % р-р метиленового синего) после предварительного опорожнения от гноя

● Зондовая проба — проведение металлического пуговчатого зонда через полость абсцесса в просвет кишки через имеющееся сообщение с целью обнаружения входных ворот инфекции, а также установления отношения свищевого хода к волокнам сфинктера. Дифференциальный диагноз

● Нагноение пресакральной дермоидной кисты

● Опухоль крестца

● Абсцесс дугласова пространства

● Нагноение эпителиального копчикового хода.

✎ Лечение:. Основной метод — хирургический. Операцию необходимо выполнять тотчас после установления диагноза. Диета — легкоусвояемая бесшлаковая. После операции назначают диету, богатую растительной клетчаткой, с большим количеством жидкости.

✎ Режим:

● Амбулаторное хирургическое вмешательство при поверхностных абсцессах

● Госпитализация в отделение гнойной хирургии или колопроктологии для выполнения хирургического вмешательства под эпидурально-сакральной анестезией или общим обезболиванием при глубоких абсцессах

● Режим больных после операции в целом активный, но зависит от метода произведённой операции. При любом виде хирургического вмешательства больному можно разрешить подниматься с постели уже на 2-й день после операции. Хирургическое лечение. Ход операции: вскрытие и дренирование абсцесса; ликвидация сообщения полости гнойника с просветом прямой кишки.

● Для вскрытия абсцесса применяют 2 типа разрезов

● Радиальный -при подкожных и подслизистых формах ОП

● Полулунный — при ишиоректальной, пельвиоректальной и ретроректальной локализации гнойника.

● Ликвидация сообщения полости гнойника с просветом кишки зависит от отношения свищевого хода к волокнам наружного сфинктера прямой кишки

● При интрасфинктерном сообщении гнойника с просветом кишки выполняют операцию по методу Рыжиха-Бобровой

● При транссфинктерном и экстрасфинктерном сообщении гнойника с просветом кишки выполняют операцию по методу АН Рыжиха с временным выключением функции сфинктера заднего прохода путём дозированной сфинктёротомии через внутреннее отверстие свища

● Редкие формы ОП — пельвиоректальный, ретроректальный абсцессы — следует оперировать в 2 этапа. На первом этапе следует широко вскрыть и дренировать гнойник, а затем, когда сформируется свищ прямой кишки, оперировать больных в плановом порядке.

Ведение в послеоперационном периоде

● Послеоперационное лечение после радикальной (или паллиативной) операции необходимо проводить с учётом фаз раневого процесса: в первой фазе, до очищения раневой поверхности, используют мази на водорастворимой основе (например,

● Левосин

● ), а во второй, при появлении грануляций, — жировые или желеобразные мази (мазь Вишневского, актовегин-желе)

● Эффективно облучение поверхности ран инфракрасным или ультрафиолетовым лазером

● На 3-й день после операции днём и на ночь больному назначают по 3 г вазелинового масла, а утром, если нет самостоятельного опорожнения кишечника, ставят очистительную клизму.

✎ Лекарственная терапия:

● Антисептические средства: р-ры диоксидина, перекиси водорода, фурацилина

● Свечи с мети-лурацилом

● Мази Вишневского,

● Ультрапрокт

● ,

● Левосин

● , актовегиновая

● Вазелиновое масло внутрь

● Антибактериальные средства показаны при выраженной общей реакции (интоксикационный синдром с высокой температурой тела), а также больным с сахарным диабетом.

Амбулаторное наблюдение. Регулярное физикальное обследование в послеоперационном периоде до полного заживления послеоперационной раны и восстановления функции анального сфинктера. Осложнения

● После обычного вскрытия гнойника при ОП, без ликвидации его внутреннего отверстия, у 50-100% пациентов в последующем формируются свищи прямой кишки

● Недостаточность сфинктеров заднего прохода (связана с нагноительным процессом, затронувшим мышечный сфинктер, или техникой операции)

● Рецидив абсцесса, если лежащие в его основе причины не были устранены.

✎ Течение и прогноз: Отдалённые результаты зависят от формы ОП, сроков и методов хирургического вмешательства. Профилактика

● Профилактика запоров

● Гигиена перианальной области

● Ранняя диагностика и своевременное лечение гнойно-воспалительных заболеваний тазовых органов

● Соблюдение методики постановки клизм, проведения параректальной новокаиновой блокады и склерозирующей терапии.

✎ Возрастные особенности

● Дети. Чаще возникает у новорождённых и грудных детей

● Пожилые. Часто возникает на фоне хронического колостаза.

.

❐ Синонимы

● Аноректальный абсцесс

● Острый перипроктит

✎ См. также: Парапроктит хронический

✎ Сокращения: ОП — острый парапроктит

✎ МКБ: К61 Абсцесс области заднего прохода и прямой кишки