ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ

мед.

Эмпиема плевры — скопление гнойного экссудата в полости плевры с вторичной компрессией лёгочной ткани при плеврите. Классификация

● По локализации

● Односторонняя или двусторонняя

● Ограниченная (локализованная в какой-либо части плевральной полости, окружённой плевральными сращениями) и тотальная (гнойный экссудат заполняет всю плевральную полость)

● Назальная или пара-медиастинальная

● По причине

● Метапневмоническая, развившаяся в исходе пневмонии

● Парапневмоническая, возникшая одновременно с пневмонией

● Послеоперационная, возникшая как осложнение хирургической операции на органах грудной или верхнего отдела брюшной полости

● По течению

● Острая (длительность заболевания — до 8 нед)

● Хроническая (длительность — более 8 нед). Этиология

● Возбудители:

● стафилококки

● пневмококки

● факультативные и облигатные анаэробы

● Прямой путь проникновения инфекции

● Травма лёгкого

● Ранения грудной клетки

● Разрыв пищевода

● Пневмония

● Туберкулёз

● Прогрессирование бактериального поражения лёгких (абсцесса или бактериальной деструкции)

● Бронхоэктазы

● Резекция лёгких

● Пневмоторакс

● Непрямой путь проникновения инфекции

● Поддиафрагмальный абсцесс

● Острый панкреатит

● Абсцессы печени

● Воспаление мягких тканей и костного каркаса грудной стенки

● Идиопатическая эмпиема.

.

❐ Патогенез

● Острая (серозная) фаза (до 7 сут). Первичное образование плеврального выпота

● Фибринозно-гнойная фаза (7-21 сут). Жидкость занимает нижние отделы плевральной полости. При отсутствии адекватного дренирования образуется многокамерная эмпиема

● Хроническая фаза (после 21 сут). В результате отложения фибрина утолщается плевра по границе плеврального выпота. Возникают абсцессы в соседних областях.

.

❐ Патоморфология

● Гиперемия и лейкоцитарная инфильтрация плевры

● Отложение фибрина

● Накопление жидкости в плевральной полости

● Утолщение плевры, образование шварт

● Организация эмпиемы, формирование соединительной ткани.

.

❐ Клиническая картина

● Острая эмпиема плевры

● Кашель с выделением мокроты. Длительные и частые приступы кашля с отделением большого количества мокроты свидетельствуют о наличии бронхоплеврального свища

● Боль в грудной клетке минимально выражена при спокойном дыхании, резко усиливается во время полного глубокого вдоха

● Одышка

● Нарушение голосового дрожания или отчётливая эгофония

● Тупой или притуплённый перкуторный звук на стороне поражения, верхняя граница тупости соответствует линии Эмиса-Дамуазо-Соколова

● Ослабление или отсутствие дыхания при аускультации над областью выпота

● Бронхиальное дыхание над прилежащим к выпоту сдавленным лёгким

● Покраснение кожи возникает только при прорыве гноя из полости эмпиемы под кожу

● Общее состояние прогрессивно ухудшается: слабость, потеря аппетита, похудание, гектическая температура тела, частый пульс.

● Хроническая эмпиема плевры

● Температура тела может быть субфебрильной или нормальной, при нарушении оттока гноя становится гектической

● Кашель с отхождением гнойной мокроты

● Деформация грудной клетки на стороне поражения из-за сужения межрёберных промежутков. У детей развивается сколиоз

● Перкуторные данные зависят от степени наполнения полости гноем, дыхательные шумы над полостью не выслушиваются.

.

❐ Лабораторные исследования

● Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, гипо- и диспротеинемия, увеличение СОЭ

● Анализ плевральной жидкости — экссудат (относительная плотность выше 1,015, белок свыше 30 г/л, отношение альбумины/глобулины -0,5-2,0. проба Ривальта положительна, лейкоциты выше 15). Специальные исследования

● Торакоцентез — плевральная жидкость мутная, густая, постепенно превращающаяся в истинный гной, имеет специфический неприятный запах

● Лабораторное исследование аспирированной жидкости

● Бактериоскопия мазка с окраской по Грому

● Бактериологическое исследование (часто результаты этих методов расходятся)

● Определение рН — при эмпиеме рН менее 7,2

● Рентгенологическое исследование

● Средостение смещено в сторону, противоположную стороне накопления выпота

● Базальное затемнение с горизонтальным уровнем при гнилостной инфекции или бронхоплевральном свище.

.

❐ Дифференциальная диагностика

● Перелом ребра

● Рёберный хондрит

● Компрессия межрёберного нерва

● Опоясывающий лишай

● Острый бронхит

● Патология ССС и пищевода.

.

❐ Лечение:

Общие принципы

● Раннее полное удаление экссудата из

плевральной полости с помощью пункции или при дренировании

● Расправление лёгкого применением постоянной аспирации, ЛФК

● Рациональная антибиотикотерапия.

Консервативная терапия

● Ранние острые эмпиемы — необходимы повторные плевральные пункции с аспирацией гнойного экссудата и адекватной антибиотикотерапией

● Сформировавшиеся эмпиемы с густым гнойным экссудатом — показание к длительному закрытому дренированию. Хирургическое лечение

● Острые эмпиемы

● Свободные эмпиемы плевры — постоянное промывание плевральной полости через две трубки, через 2-3 дня отсасывают содержимое через обе трубки и добиваются полного расправления лёгкого

● Широкая торакотомия с резекцией рёбер, туалетом плевральной полости и последующим дренированием показана при наличии больших секвестров и сгустков в плевральной полости

● При неэффективности вышеперечисленных мероприятий показана ранняя декортикация лёгкого.

● Хроническая эмпиема

● Дренирование плевральной полости с активной аспирацией и промыванием полости антисептическими препаратами. Одновременно проводят. ЛФК

● При неэффективности этих мероприятий показана декортикация лёгкого или торакопластика с тампонадой полости мышечным лоскутом

● При бронхоплевральном свище применяют тампонаду бронха мышцей на ножке.

.

❐ Осложнения

● Перфорация

● В лёгочную паренхиму с образованием бронхоплевральных свищей

● Через грудную клетку со скоплением гноя в мягких тканях грудной стенки

● Септикопиемия. Прогноз при своевременном лечении благоприятный.

.

❐ Синонимы

● Гнойный плеврит

● Пиоторакс.

✎ См. также: Плеврит

МКБ J86 Пиоторакс

✎ Литература: Лечение острых эмпием плевры. Шойхет ЯН, Цеймах ЕА. Барнаул, 1996