эмпиема плевры

Эмпиема плевры — скопление гнойного экссудата в полости плевры с вторичной компрессией лёгочной ткани при плеврите. Классификация

— По локализации

— Односторонняя или двусторонняя

— Ограниченная (локализованная в какой-либо части плевральной полости, окружённой плевральными сращениями) и тотальная (гнойный экссудат заполняет всю плевральную полость)

— Назальная или пара-медиастинальная

— По причине

— Метапневмоническая, развившаяся в исходе пневмонии

— Парапневмоническая, возникшая одновременно с пневмонией

— Послеоперационная, возникшая как осложнение хирургической операции на органах грудной или верхнего отдела брюшной полости

— По течению

— Острая (длительность заболевания — до 8 нед)

— Хроническая (длительность — более 8 нед). Этиология

— Возбудители:

— стафилококки

— пневмококки

— факультативные и облигатные анаэробы

— Прямой путь проникновения инфекции

— Травма лёгкого

— Ранения грудной клетки

— Разрыв пищевода

— Пневмония

— Туберкулёз

— Прогрессирование бактериального поражения лёгких (абсцесса или бактериальной деструкции)

— Бронхоэктазы

— Резекция лёгких

— Пневмоторакс

— Непрямой путь проникновения инфекции

— Поддиафрагмальный абсцесс

— Острый панкреатит

— Абсцессы печени

— Воспаление мягких тканей и костного каркаса грудной стенки

— Идиопатическая эмпиема. Патогенез

— Острая (серозная) фаза (до 7 сут). Первичное образование плеврального выпота

— Фибринозно-гнойная фаза (7-21 сут). Жидкость занимает нижние отделы плевральной полости. При отсутствии адекватного дренирования образуется многокамерная эмпиема

— Хроническая фаза (после 21 сут). В результате отложения фибрина утолщается плевра по границе плеврального выпота. Возникают абсцессы в соседних областях. Патоморфология

— Гиперемия и лейкоцитарная инфильтрация плевры

— Отложение фибрина

— Накопление жидкости в плевральной полости

— Утолщение плевры, образование шварт

— Организация эмпиемы, формирование соединительной ткани. Клиническая картина

— Острая эмпиема плевры

— Кашель с выделением мокроты. Длительные и частые приступы кашля с отделением большого количества мокроты свидетельствуют о наличии бронхоплеврального свища

— Боль в грудной клетке минимально выражена при спокойном дыхании, резко усиливается во время полного глубокого вдоха

— Одышка

— Нарушение голосового дрожания или отчётливая эгофония

— Тупой или притуплённый перкуторный звук на стороне поражения, верхняя граница тупости соответствует линии Эмиса-Дамуазо-Соколова

— Ослабление или отсутствие дыхания при аускультации над областью выпота

— Бронхиальное дыхание над прилежащим к выпоту сдавленным лёгким

— Покраснение кожи возникает только при прорыве гноя из полости эмпиемы под кожу

— Общее состояние прогрессивно ухудшается: слабость, потеря аппетита, похудание, гектическая температура тела, частый пульс.

— Хроническая эмпиема плевры

— Температура тела может быть субфебрильной или нормальной, при нарушении оттока гноя становится гектической

— Кашель с отхождением гнойной мокроты

— Деформация грудной клетки на стороне поражения из-за сужения межрёберных промежутков. У детей развивается сколиоз

— Перкуторные данные зависят от степени наполнения полости гноем, дыхательные шумы над полостью не выслушиваются. Лабораторные исследования

— Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, гипо- и диспротеинемия, увеличение СОЭ

— Анализ плевральной жидкости — экссудат (относительная плотность выше 1,015, белок свыше 30 г/л, отношение альбумины/глобулины -0,5-2,0. проба Ривальта положительна, лейкоциты выше 15). Специальные исследования

— Торакоцентез — плевральная жидкость мутная, густая, постепенно превращающаяся в истинный гной, имеет специфический неприятный запах

— Лабораторное исследование аспирированной жидкости

— Бактериоскопия мазка с окраской по Грому

— Бактериологическое исследование (часто результаты этих методов расходятся)

— Определение рН — при эмпиеме рН менее 7,2

— Рентгенологическое исследование

— Средостение смещено в сторону, противоположную стороне накопления выпота

— Базальное затемнение с горизонтальным уровнем при гнилостной инфекции или бронхоплевральном свище. Дифференциальная диагностика

— Перелом ребра

— Рёберный хондрит

— Компрессия межрёберного нерва

— Опоясывающий лишай

— Острый бронхит

— Патология ССС и пищевода. Лечение: Общие принципы

— Раннее полное удаление экссудата из плевральной полости с помощью пункции или при дренировании

— Расправление лёгкого применением постоянной аспирации, ЛФК

— Рациональная антибиотикотерапия. Консервативная терапия

— Ранние острые эмпиемы — необходимы повторные плевральные пункции с аспирацией гнойного экссудата и адекватной антибиотикотерапией

— Сформировавшиеся эмпиемы с густым гнойным экссудатом — показание к длительному закрытому дренированию. Хирургическое лечение

— Острые эмпиемы

— Свободные эмпиемы плевры — постоянное промывание плевральной полости через две трубки, через 2-3 дня отсасывают содержимое через обе трубки и добиваются полного расправления лёгкого

— Широкая торакотомия с резекцией рёбер, туалетом плевральной полости и последующим дренированием показана при наличии больших секвестров и сгустков в плевральной полости

— При неэффективности вышеперечисленных мероприятий показана ранняя декортикация лёгкого.

— Хроническая эмпиема

— Дренирование плевральной полости с активной аспирацией и промыванием полости антисептическими препаратами. Одновременно проводят. ЛФК

— При неэффективности этих мероприятий показана декортикация лёгкого или торакопластика с тампонадой полости мышечным лоскутом

— При бронхоплевральном свище применяют тампонаду бронха мышцей на ножке. Осложнения

— Перфорация

— В лёгочную паренхиму с образованием бронхоплевральных свищей

— Через грудную клетку со скоплением гноя в мягких тканях грудной стенки

— Септикопиемия. Прогноз при своевременном лечении благоприятный. Синонимы

— Гнойный плеврит

— Пиоторакс. См. также Плеврит МКБ J86 Пиоторакс Литература. Лечение острых эмпием плевры. Шойхет ЯН, Цеймах ЕА. Барнаул, 1996