ФИБРОМИОМА МАТКИ

мед.

Фибромиома матки (ФМ) — ограниченная доброкачественная опухоль, состоящая из гладкомышечных и фиброзных соединительнотканных элементов. Опухоль может быть одиночной, но чаще выявляют, множественные узлы (иногда до 10 и более).

✎ Частота: Выявляют у 4-11% всех женщин, у 20% женщин старше 30 лет и у 40% женщин старше 50 лет.

✎ Типы — интрамуральная (внутримышечная), субмукозная (подсли-зистая) и субсерозная. Первоначально опухоль возникает межмышечно, затем, в зависимости от направления роста, развиваются интрамуральные (в толще стенки матки), субмукозные (растущие в сторону эндометрия) и субсерозные (растущие в сторону брюшной полости) ФМ

● Интрамуральные ФМ возникают наиболее часто -изолированные инкапсулированные узлы различного размера. ФМ, расположенные в широкой связке матки, называют внутрисвязочными

● Субмукозные ФМ — узлы опухоли связаны с миометрием только тонкой ножкой, поэтому могут далеко выдаваться в полость матки и даже выпадать через цервикальный канал (родившийся субмукозный узел на ножке). Субмукозные ФМ обычно быстро растут и часто сопровождаются изменением покрывающего их эндометрия и кровотечениями

● Субсерозные ФМ — также часто образуют ножку и способны достигать значительных размеров, не вызывая при этом каких-либо симптомов. Как правило, такие ФМ подвижны; их необходимо отличать от солидных поражений придатков матки. Узлы на ножке часто фиксируются к сальнику или к брыжейке тонкой кишки. ФМ могут получать дополнительное кровоснабжение из места вторичного прикрепления. В процессе роста ФМ дополнительный источник кровоснабжения может стать основным. При некрозе ножки (например, в результате перекрута) ФМ становится зависимой от вторичного источника кровоснабжения, превращаясь в паразитирующую ФМ.

✎ Этиология и патогенез. ФМ появляется в результате локальной пролиферации ГМК. По мере роста в структуре ФМ начинают преобладать фиброзные элементы

● ФМ развиваются из незрелых ГМК

● Сокращения матки, создающие области напряжения внутри мио-метрия, могут служить стимулом к росту этих малодифференцированных клеток

● Множество областей напряжения внутри миомет-рия приводит к развитию множественных ФМ

● Хотя при ФМ содержание эстрогенов в крови обычно не изменено, их развитие тесно

связано с гормональным дисбалансом, в т.ч. с гиперэстрогенией

● ФМ редко возникают до полового созревания и после менопаузы

● В постменопаузе рост ФМ прекращается, однако они нередко подвергаются обратному развитию

● Рост ФМ ускоряется во время беременности

● ФМ часто появляются на фоне состояний, сопровождающих гиперэстрогению (например, ановуляция, полипы и гиперплазия эндометрия)

● ФМ могут возникать и у женщин с нормальным менструальным циклом, т.е. без гормональных нарушений. Патоморфология

● Макроскопическая картина. ФМ считают инкапсулированным образованием,поскольку она чётко отграничена и не инфильтрирует близлежащие ткани, хотя капсулы, как таковой, нет (имеется псевдокапсула). Псевдокапсула состоит из фиброзной и мышечной тканей матки. Поскольку кровеносные сосуды проходят по периферии узла, центральная часть опухоли подвержена дегенеративным изменениям. На срезе ткань опухоли гладкая, плотная, розовато-белая (цвет зависит от степени кровоснабжения). На поверхности опухоли — трабекулярная исчерченность в форме завитков

● Микроскопическая картина. Образована пучками ГМК и соединительнотканными элементами, скрученными и переплетёнными в виде петель

● Дегенеративные изменения ФМ могут быть обусловлены нарушением кровотока (артериального или венозного), инфицированием или злокачественной трансформацией и приводят к изменению макро- и микроскопических характеристик опухоли

● Гиалиновая дистрофия — наиболее распространённый тип дегенерации почти во всех ФМ. Избыточный рост фиброзных элементов ведёт к гиалинизации фиброзной ткани и, в конечном итоге, к кальцификации

● Кистозное перерождение иногда может быть следствием некроза, но обычно кистозные полости возникают в результате гиалиновой дистрофии

● Некроз. Обычная причина некроза — ухудшение кровоснабжения или инфекция. Особый вид некроза — красная дегенерация — возникает чаще во время беременности. Очаг поражения имеет тусклый красноватый цвет, обусловленный асептическим некрозом с локальным гемолизом

● Мукоидное набухание. При нарушении кровоснабжения, особенно в больших узлах, области гиалинизации могут подвергаться мукоидной (миксоматозной) дегенерации; очаг поражения имеет мягкую желатинообразную консистенцию. Дальнейшая дегенерация может привести к полному разжижению узла и его кистозному перерождению

● Саркоматозное перерождение опухоли возникает менее чем в 1% случаев. При этом в центре доброкачественной псевдоинкапсулированной ФМ выявляют клетки лейомиосаркомы.

.

❐ Клиническая картина

● Патологические менструальные кровотечения (обычно гиперменорея), интенсивность кровотечений постепенно нарастает, что может привести к выраженной анемии

● Сильное кровотечение возникает либо вследствие некроза эндометрия, покрывающего подслизистую оболочку ФМ, либо из-за растяжения полости матки, увеличения менструирующей поверхности и снижения сократительной способности миометрия при обширном разрастании интрамуральных ФМ

● Часто ФМ сочетаются с полипами и гиперплазией эндометрия, что также может вызвать патологическое кровотечение

● В некоторых случаях возможны и межменструальные кровотечения. ФМ не влияют на баланс половых гормонов в организме и, следовательно, на регулярность менструального цикла.

● Боль. Неосложнённые ФМ матки обычно безболезненны. Острая боль обусловлена перекрутом ножки или некрозом узла ФМ. Схваткообразные боли характерны для подслизистых ФМ, далеко выступающих в полость матки.

● Сдавление органов малого таза обычно возникает, если миоматозная матка или узел достигает размеров, соответствующих 10-12 нед беременности и более

● Учащение мочеиспускания обусловлено сдавленней ФМ мочевого пузыря

● Задержка мочи возникает при ретроверсии матки вследствие миоматозного роста, при этом шейка матки сдвигается кпереди в область заднего уретро-везикального угла и прижимает мочеиспускательный канал к лонному сочленению

● Гидроуретер, гидронефроз и пиелонефрит обусловлены сдавлением мочеточников расположенными внутрисвязоч-но узлами

● Запоры и затруднения дефекаций могут быть вызваны крупными узлами, расположенными по задней стенке матки.

● Бесплодие. ФМ может препятствовать продвижению яйцеклетки по маточной трубе и имплантации концептуса

● Большие интрамуральные ФМ, расположенные в области углов матки, часто перекрывают интерстициальную часть маточной трубы

● Эндометрий над субмукозной ФМ может находиться в другой фазе цикла, нежели чем остальные участки эндометрия

● У женщин с субмукозными или интрамуральными ФМ чаще возникают выкидыши и преждевременные роды.

.

❐ Диагностика

● Пальпация живота. ФМ пальпируются в виде плотных узлов неправильной формы. При саркоме, отёке и дегенерации ФМ узлы обычно мягкие, болезненные. При беременности матка мягковатой консистенции t Исследование органов малого таза. Наиболее характерный признак — увеличение матки. Она, как правило, асимметрична, с неправильными очертаниями и подвижна при отсутствии спаек

● Для субмукозных ФМ характерно симметричное увеличение матки

● Некоторые субсерозные миоматозные узлы могут быть не связаны с телом матки и свободно перемещаться в брюшной полости. В этих случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику с опухолями придатков матки и внетазовыми новообразованиями

● ФМ, локализованные в шейке, и субмукозные ФМ на ножке могут далеко выдаваться в просвет шеечного канала; иногда субмукозная ФМ может быть видна на уровне шеечного зева или входа во влагалище

● Бимануальное исследование проводят каждые 3-6 мес

● Пальпацию прямокишечно-маточных связок проводят для выявления эндометриоза, часто сочетающегося с ФМ

● При ФМ увеличена кровопотеря во время менструаций, поэтому пациенткам регулярно проводят анализ крови. Для коррекции ЖДА назначают препараты железа

● УЗИ органов малого таза используют в случаях, когда увеличенная матка заполняет полость малого таза, затрудняя физикальное обследование, а также для выявления гидронефроза, возникающего вследствие сдавления мочеиспускательного канала миоматозной маткой

● При подозрении на субмукозную ФМ обычно проводят гистеросальпингографию или гистероскопию

● КТ/МРТ

● При быстром росте миоматозных узлов необходимо исключить злокачественное перерождение.

.

❐ Дифференциальный диагноз

● Маточная беременность

● Опухоль яичника

● Опухоль слепой или сигмовидной кишки

● Аппендикулярный абсцесс

● Дивертикулит

● Нефроптоз.

.

❐ Лечение:

Наблюдение. При ФМ небольшого размера и отсутствии клинической симптоматики — периодическое обследование пациенток (при стабильности симптоматики — каждые 6 мес, при впервые диагностированных случаях, при больших размерах опухоли — каждые 2-3 мес).

✎ Диета:. В рацион необходимо включить подсолнечное, кукурузное, соевое масло, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты, витамины группы В. Рекомендуют употребление минеральных вод — Ессентуки 4, Ессентуки 17, Боржоми, Смирновская — за 30 мин до еды, чередуя с приёмом яблочного, свекольного, сливового или картофельного сока. Консервативное лечение

● Показания: небольшая величина опухоли (до размеров 12-не-дельной беременности у женщин репродуктивного возраста, 14-15-недельной беременности в пременопаузе), итра-муральная или субсерозная локализация. Необходимо перед назначением консервативного лечения провести кольпоскопию, раздельное выскабливание слизистой оболочки шейки и тела матки.

● Абсолютные противопоказания: подозрение на саркоматоз-ное перерождение, рождение субмукозного узла, некроз, перекрут ножки субсерозного узла, сочетание ФМ с опухолями яичника, раком матки и другими заболеваниями, требующими немедленного хирургического лечения.

● Агонисты гонадолиберина пролонгированного действия, подавляющие секрецию гонадотропинов и вызывающие тем самым псевдоменопаузу, можно назначать л/к 1 р/мес в течение 6 мес. Применяют следующие агонисты гонадолиберина: назальный спрей Синарел, Золадекс Депо, Люпрон Депо

● При таком режиме введения размеры ФМ уменьшаются на 55%

● После прекращения лечения ФМ обычно снова начинают увеличиваться

● Противопоказания: остеопороз в анамнезе, не рекомендуют назначать длительными курсами молодым женщинам из-за возможности развития остеопороза

● Побочные эффекты: острая симптоматика, характерная для менопаузы (приливы, ночные поты, бессонница, эмоциональная лабильность и остеопороз).

● Женщинам старше 45 лет показано назначение андрогенов, седативных препаратов.

● Витамин А с 5 по 25 день менструального цикла в течение 12 мес, витамины группы В, К, Е, С.

● Коррекция сопутствующей патологии, например ЖДА.

● Физиотерапия — электрофорез с калия йодидом, медью или цинком, электростимуляция шейки матки, шейно-лицевая и эндоназальная ионогальванодиатермия.

● Бальнеологические факторы — йодобромные, радоновые, жемчужные ванны.

● Фитотерапия — полевой хвощ, пастушья сумка, чернобыльник, аир и т.д. Хирургическое лечение

● Показания

● Кровотечение, вызываемое ФМ, особенно в случаях выраженной анемии. Гиперменорея характерна для субмукозных или интрамуральных ФМ

● Сильные боли, предполагающие некроз или перекрут ножки миоматозного узла

● Увеличение миоматозной матки до размеров, соответствующих 12-недельной беременности (нарушение функций почек, затруднения при обследовании придатков матки)

● Нарушение функций соседних органов

● Субмукозная ФМ

● Не-вынашивание беременности

● Быстрый рост опухоли — на 4-5 нед беременности в течение 1 года

● Болевой синдром при внутрисвязочном расположении узла.

● Вид хирургического вмешательства зависит от возраста женщины, симптоматики, а также от желания иметь в будущем детей.

● Миомэктомия — удаление одиночных или множественных ФМ с сохранением матки; эту операцию обычно проводят женщинам, желающим забеременеть и не имеющим противопоказаний

● Если для удаления субмукозных ФМ необходимо рассечение стенки матки, то в будущем родо-разрешение через естественные пути противопоказано

● Осложнения — кровотечение во время и после операции, а также ранняя или поздняя кишечная непроходимость, обусловленная спайками между кишечником и маткой после миомэктомии

● Вероятность повторного возникновения ФМ после миомэктомии зависит от возраста женщины, а также от объёма первоначально проведённой миомэктомии

● Вероятность наступления беременности после миомэктомии — 40%.

● Гистерэктомия показана, если женщина не планирует больше иметь детей

● Необходимо провести диагностическое выскабливание полости матки для точного определения причины кровотечения (ФМ или рак эндометрия)

● Гистерэктомия полностью устраняет риск повторного возникновения ФМ

● Нет убедительных данных о повышении риска развития рака в неудалённом при гистерэктомии яичнике, поэтому женщинам моложе 40-45 лет яичники необходимо сохранять.

● Полурадикальные методы оперативного лечения применяют для сохранения менструальной функции у женщин в пременопаузе

● Дефундацию матки выполняют в тех случаях, когда расположение миоматозного узла позволяет сохранить тело матки без её дна

● Высокая надвлагалищ-ная ампутация матки — тело матки отсекают значительно выше внутреннего зева

● Лоскутный метод по АС Слепых. при надвлагалищной ампутации матки выкраивают и оставляют лоскут эндометрия.

✎ Прогноз

● После миомэктомии у ранее бесплодных пациенток в 40% наступает беременность

● Повторное возникновение ФМ в течение 10 лет после операции наблюдают в 30% случаев. Беременность при ФМ возникает у 3-4% пациенток

● При небольших размерах опухоли беременность и роды могут протекать без патологии

● В I и особенно во II триместрах происходит быстрый рост миоматозного узла. В III триместре рост незначителен

● Осложнения

● Угроза прерывания беременности (30% случаев)

● Токсикозы

● Несвоевременное излитие околоплодных вод

● Гипотрофия, гипоксия плода, деформация различных частей плода

● Неправильное положение плода в матке

● Аномалии родовой деятельности. Сокращение. ФМ — фибромиома матки Синоним. Лейомиофиброма МКБ. D25 Лейомиома матки

✎ Литература: Миома матки: патогенет. и терапевт, аспекты. Савицкий ГА. СПб.: Путь, 1994