фибромиома матки

Фибромиома матки (ФМ) — ограниченная доброкачественная опухоль, состоящая из гладкомышечных и фиброзных соединительнотканных элементов. Опухоль может быть одиночной, но чаще выявляют, множественные узлы (иногда до 10 и более). Частота. Выявляют у 4-11% всех женщин, у 20% женщин старше 30 лет и у 40% женщин старше 50 лет. Типы — интрамуральная (внутримышечная), субмукозная (подсли-зистая) и субсерозная. Первоначально опухоль возникает межмышечно, затем, в зависимости от направления роста, развиваются интрамуральные (в толще стенки матки), субмукозные (растущие в сторону эндометрия) и субсерозные (растущие в сторону брюшной полости) ФМ

— Интрамуральные ФМ возникают наиболее часто -изолированные инкапсулированные узлы различного размера. ФМ, расположенные в широкой связке матки, называют внутрисвязочными

— Субмукозные ФМ — узлы опухоли связаны с миометрием только тонкой ножкой, поэтому могут далеко выдаваться в полость матки и даже выпадать через цервикальный канал (родившийся субмукозный узел на ножке). Субмукозные ФМ обычно быстро растут и часто сопровождаются изменением покрывающего их эндометрия и кровотечениями

— Субсерозные ФМ — также часто образуют ножку и способны достигать значительных размеров, не вызывая при этом каких-либо симптомов. Как правило, такие ФМ подвижны; их необходимо отличать от солидных поражений придатков матки. Узлы на ножке часто фиксируются к сальнику или к брыжейке тонкой кишки. ФМ могут получать дополнительное кровоснабжение из места вторичного прикрепления. В процессе роста ФМ дополнительный источник кровоснабжения может стать основным. При некрозе ножки (например, в результате перекрута) ФМ становится зависимой от вторичного источника кровоснабжения, превращаясь в паразитирующую ФМ. Этиология и патогенез. ФМ появляется в результате локальной пролиферации ГМК. По мере роста в структуре ФМ начинают преобладать фиброзные элементы

— ФМ развиваются из незрелых ГМК

— Сокращения матки, создающие области напряжения внутри мио-метрия, могут служить стимулом к росту этих малодифференцированных клеток

— Множество областей напряжения внутри миомет-рия приводит к развитию множественных ФМ

— Хотя при ФМ содержание эстрогенов в крови обычно не изменено, их развитие тесно связано с гормональным дисбалансом, в т.ч. с гиперэстрогенией

— ФМ редко возникают до полового созревания и после менопаузы

— В постменопаузе рост ФМ прекращается, однако они нередко подвергаются обратному развитию

— Рост ФМ ускоряется во время беременности

— ФМ часто появляются на фоне состояний, сопровождающих гиперэстрогению (например, ановуляция, полипы и гиперплазия эндометрия)

— ФМ могут возникать и у женщин с нормальным менструальным циклом, т.е. без гормональных нарушений. Патоморфология

— Макроскопическая картина. ФМ считают инкапсулированным образованием,поскольку она чётко отграничена и не инфильтрирует близлежащие ткани, хотя капсулы, как таковой, нет (имеется псевдокапсула). Псевдокапсула состоит из фиброзной и мышечной тканей матки. Поскольку кровеносные сосуды проходят по периферии узла, центральная часть опухоли подвержена дегенеративным изменениям. На срезе ткань опухоли гладкая, плотная, розовато-белая (цвет зависит от степени кровоснабжения). На поверхности опухоли — трабекулярная исчерченность в форме завитков

— Микроскопическая картина. Образована пучками ГМК и соединительнотканными элементами, скрученными и переплетёнными в виде петель

— Дегенеративные изменения ФМ могут быть обусловлены нарушением кровотока (артериального или венозного), инфицированием или злокачественной трансформацией и приводят к изменению макро- и микроскопических характеристик опухоли

— Гиалиновая дистрофия — наиболее распространённый тип дегенерации почти во всех ФМ. Избыточный рост фиброзных элементов ведёт к гиалинизации фиброзной ткани и, в конечном итоге, к кальцификации

— Кистозное перерождение иногда может быть следствием некроза, но обычно кистозные полости возникают в результате гиалиновой дистрофии

— Некроз. Обычная причина некроза — ухудшение кровоснабжения или инфекция. Особый вид некроза — красная дегенерация — возникает чаще во время беременности. Очаг поражения имеет тусклый красноватый цвет, обусловленный асептическим некрозом с локальным гемолизом

— Мукоидное набухание. При нарушении кровоснабжения, особенно в больших узлах, области гиалинизации могут подвергаться мукоидной (миксоматозной) дегенерации; очаг поражения имеет мягкую желатинообразную консистенцию. Дальнейшая дегенерация может привести к полному разжижению узла и его кистозному перерождению

— Саркоматозное перерождение опухоли возникает менее чем в 1% случаев. При этом в центре доброкачественной псевдоинкапсулированной ФМ выявляют клетки лейомиосаркомы. Клиническая картина

— Патологические менструальные кровотечения (обычно гиперменорея), интенсивность кровотечений постепенно нарастает, что может привести к выраженной анемии

— Сильное кровотечение возникает либо вследствие некроза эндометрия, покрывающего подслизистую оболочку ФМ, либо из-за растяжения полости матки, увеличения менструирующей поверхности и снижения сократительной способности миометрия при обширном разрастании интрамуральных ФМ

— Часто ФМ сочетаются с полипами и гиперплазией эндометрия, что также может вызвать патологическое кровотечение

— В некоторых случаях возможны и межменструальные кровотечения. ФМ не влияют на баланс половых гормонов в организме и, следовательно, на регулярность менструального цикла.

— Боль. Неосложнённые ФМ матки обычно безболезненны. Острая боль обусловлена перекрутом ножки или некрозом узла ФМ. Схваткообразные боли характерны для подслизистых ФМ, далеко выступающих в полость матки.

— Сдавление органов малого таза обычно возникает, если миоматозная матка или узел достигает размеров, соответствующих 10-12 нед беременности и более

— Учащение мочеиспускания обусловлено сдавленней ФМ мочевого пузыря

— Задержка мочи возникает при ретроверсии матки вследствие миоматозного роста, при этом шейка матки сдвигается кпереди в область заднего уретро-везикального угла и прижимает мочеиспускательный канал к лонному сочленению

— Гидроуретер, гидронефроз и пиелонефрит обусловлены сдавлением мочеточников расположенными внутрисвязоч-но узлами

— Запоры и затруднения дефекаций могут быть вызваны крупными узлами, расположенными по задней стенке матки.

— Бесплодие. ФМ может препятствовать продвижению яйцеклетки по маточной трубе и имплантации концептуса

— Большие интрамуральные ФМ, расположенные в области углов матки, часто перекрывают интерстициальную часть маточной трубы

— Эндометрий над субмукозной ФМ может находиться в другой фазе цикла, нежели чем остальные участки эндометрия

— У женщин с субмукозными или интрамуральными ФМ чаще возникают выкидыши и преждевременные роды. Диагностика

— Пальпация живота. ФМ пальпируются в виде плотных узлов неправильной формы. При саркоме, отёке и дегенерации ФМ узлы обычно мягкие, болезненные. При беременности матка мягковатой консистенции t Исследование органов малого таза. Наиболее характерный признак - увеличение матки. Она, как правило, асимметрична, с неправильными очертаниями и подвижна при отсутствии спаек

— Для субмукозных ФМ характерно симметричное увеличение матки

— Некоторые субсерозные миоматозные узлы могут быть не связаны с телом матки и свободно перемещаться в брюшной полости. В этих случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику с опухолями придатков матки и внетазовыми новообразованиями

— ФМ, локализованные в шейке, и субмукозные ФМ на ножке могут далеко выдаваться в просвет шеечного канала; иногда субмукозная ФМ может быть видна на уровне шеечного зева или входа во влагалище

— Бимануальное исследование проводят каждые 3-6 мес

— Пальпацию прямокишечно-маточных связок проводят для выявления эндометриоза, часто сочетающегося с ФМ

— При ФМ увеличена кровопотеря во время менструаций, поэтому пациенткам регулярно проводят анализ крови. Для коррекции ЖДА назначают препараты железа

— УЗИ органов малого таза используют в случаях, когда увеличенная матка заполняет полость малого таза, затрудняя физикальное обследование, а также для выявления гидронефроза, возникающего вследствие сдавления мочеиспускательного канала миоматозной маткой

— При подозрении на субмукозную ФМ обычно проводят гистеросальпингографию или гистероскопию

— КТ/МРТ

— При быстром росте миоматозных узлов необходимо исключить злокачественное перерождение. Дифференциальный диагноз

— Маточная беременность

— Опухоль яичника

— Опухоль слепой или сигмовидной кишки

— Аппендикулярный абсцесс

— Дивертикулит

— Нефроптоз. Лечение: Наблюдение. При ФМ небольшого размера и отсутствии клинической симптоматики — периодическое обследование пациенток (при стабильности симптоматики — каждые 6 мес, при впервые диагностированных случаях, при больших размерах опухоли — каждые 2-3 мес). Диета. В рацион необходимо включить подсолнечное, кукурузное, соевое масло, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты, витамины группы В. Рекомендуют употребление минеральных вод — Ессентуки 4, Ессентуки 17, Боржоми, Смирновская — за 30 мин до еды, чередуя с приёмом яблочного, свекольного, сливового или картофельного сока. Консервативное лечение

— Показания: небольшая величина опухоли (до размеров 12-не-дельной беременности у женщин репродуктивного возраста, 14-15-недельной беременности в пременопаузе), итра-муральная или субсерозная локализация. Необходимо перед назначением консервативного лечения провести кольпоскопию, раздельное выскабливание слизистой оболочки шейки и тела матки.

— Абсолютные противопоказания: подозрение на саркоматоз-ное перерождение, рождение субмукозного узла, некроз, перекрут ножки субсерозного узла, сочетание ФМ с опухолями яичника, раком матки и другими заболеваниями, требующими немедленного хирургического лечения.

— Агонисты гонадолиберина пролонгированного действия, подавляющие секрецию гонадотропинов и вызывающие тем самым псевдоменопаузу, можно назначать л/к 1 р/мес в течение 6 мес. Применяют следующие агонисты гонадолиберина: назальный спрей Синарел, Золадекс Депо, Люпрон Депо

— При таком режиме введения размеры ФМ уменьшаются на 55%

— После прекращения лечения ФМ обычно снова начинают увеличиваться

— Противопоказания: остеопороз в анамнезе, не рекомендуют назначать длительными курсами молодым женщинам из-за возможности развития остеопороза

— Побочные эффекты: острая симптоматика, характерная для менопаузы (приливы, ночные поты, бессонница, эмоциональная лабильность и остеопороз).

— Женщинам старше 45 лет показано назначение андрогенов, седативных препаратов.

— Витамин А с 5 по 25 день менструального цикла в течение 12 мес, витамины группы В, К, Е, С.

— Коррекция сопутствующей патологии, например ЖДА.

— Физиотерапия — электрофорез с калия йодидом, медью или цинком, электростимуляция шейки матки, шейно-лицевая и эндоназальная ионогальванодиатермия.

— Бальнеологические факторы — йодобромные, радоновые, жемчужные ванны.

— Фитотерапия — полевой хвощ, пастушья сумка, чернобыльник, аир и т.д. Хирургическое лечение

— Показания

— Кровотечение, вызываемое ФМ, особенно в случаях выраженной анемии. Гиперменорея характерна для субмукозных или интрамуральных ФМ

— Сильные боли, предполагающие некроз или перекрут ножки миоматозного узла

— Увеличение миоматозной матки до размеров, соответствующих 12-недельной беременности (нарушение функций почек, затруднения при обследовании придатков матки)

— Нарушение функций соседних органов

— Субмукозная ФМ

— Не-вынашивание беременности

— Быстрый рост опухоли — на 4-5 нед беременности в течение 1 года

— Болевой синдром при внутрисвязочном расположении узла.

— Вид хирургического вмешательства зависит от возраста женщины, симптоматики, а также от желания иметь в будущем детей.

— Миомэктомия — удаление одиночных или множественных ФМ с сохранением матки; эту операцию обычно проводят женщинам, желающим забеременеть и не имеющим противопоказаний

— Если для удаления субмукозных ФМ необходимо рассечение стенки матки, то в будущем родо-разрешение через естественные пути противопоказано

— Осложнения — кровотечение во время и после операции, а также ранняя или поздняя кишечная непроходимость, обусловленная спайками между кишечником и маткой после миомэктомии

— Вероятность повторного возникновения ФМ после миомэктомии зависит от возраста женщины, а также от объёма первоначально проведённой миомэктомии

— Вероятность наступления беременности после миомэктомии — 40%.

— Гистерэктомия показана, если женщина не планирует больше иметь детей

— Необходимо провести диагностическое выскабливание полости матки для точного определения причины кровотечения (ФМ или рак эндометрия)

— Гистерэктомия полностью устраняет риск повторного возникновения ФМ

— Нет убедительных данных о повышении риска развития рака в неудалённом при гистерэктомии яичнике, поэтому женщинам моложе 40-45 лет яичники необходимо сохранять.

— Полурадикальные методы оперативного лечения применяют для сохранения менструальной функции у женщин в пременопаузе

— Дефундацию матки выполняют в тех случаях, когда расположение миоматозного узла позволяет сохранить тело матки без её дна

— Высокая надвлагалищ-ная ампутация матки — тело матки отсекают значительно выше внутреннего зева

— Лоскутный метод по АС Слепых. при надвлагалищной ампутации матки выкраивают и оставляют лоскут эндометрия. Прогноз

— После миомэктомии у ранее бесплодных пациенток в 40% наступает беременность

— Повторное возникновение ФМ в течение 10 лет после операции наблюдают в 30% случаев. Беременность при ФМ возникает у 3-4% пациенток

— При небольших размерах опухоли беременность и роды могут протекать без патологии

— В I и особенно во II триместрах происходит быстрый рост миоматозного узла. В III триместре рост незначителен

— Осложнения

— Угроза прерывания беременности (30% случаев)

— Токсикозы

— Несвоевременное излитие околоплодных вод

— Гипотрофия, гипоксия плода, деформация различных частей плода

— Неправильное положение плода в матке

— Аномалии родовой деятельности. Сокращение. ФМ — фибромиома матки Синоним. Лейомиофиброма МКБ. D25 Лейомиома матки Литература. Миома матки: патогенет. и терапевт, аспекты. Савицкий ГА. СПб.: Путь, 1994