ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕИ РАЗГИБАТЕЛЬНЫЕ

мед.

Возникают при воздействии силы, направленной снизу вверх или спереди назад. Повреждения могут быть различными

● Мягкие ткани шеи — повреждение по типу хлыста

● Структуры позвоночника — переломы, вывихи позвонков, разрывы связок и повреждение межпозвонковых дисков

● Спинной мозг -синдром повреждения спинного мозга (СПСМ) вследствие сдавления или кровоизлияния.

✎ Частота: Около 1/4 повреждений спинного мозга происходит при чрезмерном разгибании (гиперэкстензии). Пре_обладаюший возраст. Травмы и спортивные повреждения наиболее часто происходят у молодых людей, средний возраст — 30 лет; СПСМ чаще встречают у пожилых, средний возраст 53 года. Преобладающий пол — мужской. Этиология

● Наиболее часто — автомобильная катастрофа

● Спортивная травма

● Падение с высоты

● Травма в результате нападения. Генетические аспекты. Связаны с предрасполагающими факторами, такими как анкилозирующий спондилит, ассоциированный с HLA-B27. Факторы риска выявляют у 65% больных с СПСМ

● Сужение спинномозгового канала

● Врождённое

● Приобретённое (предыдущие травмы, спондилёз)

● Ригидность позвоночника

● Синдром Клиппеля-Фейня

● Анкилозирующий спондилит.

.

❐ Патоморфология

● Повреждение по типу хлыста (данные получены в экспериментах на животных)

● Разрывы мышц (грудино-ключич-но-сосцевидной и длинных мышц шеи)

● Повреждение передней продольной связки

● Уплощение межпозвонковых дисков и тел позвонков

● Редкая находка — заглоточная гематома

● СПСМ

● Традиционно считали, что кровоизлияния происходят преимущественно в центральное серое вещество

● В недавних сообщениях показано, что чаще происходит поражение белого вещества с вовлечением латеральных канатиков, особенно кортико-спинального тракта

● Характерный признак -диффузный разрыв аксонов.

.

❐ Клиническая картина

● Боль в области шеи, нарушение подвижности шеи

● Головная боль

● Парестезии

● Боль в плече, ограничение подвижности руки, корешковые симптомы

● Возможны гематомы, ссадины, раны в области лица

● СПСМ

● Слабость (парез) в дистальных отделах конечностей выражена сильнее, чем в проксимальных; в руках — сильнее, чем в ногах

● Различные чувствительные расстройства

● Нарушение тонуса сфинктеров

● При вовлечении в процесс Cv,,,-Thi развивается синдром Хбрнера.

.

❐ Специальные исследования

● Рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника — основной метод первичной диагностики

● На рентгенограмме обнаруживают небольшое разгибание, отёк тканей вокруг позвонков вследствие разрыва передней продольной связки

● Рентгеноскопию или серийную рентгенографию при сгибании и разгибании проводят только при сохранённом сознании, отсутствии неврологического дефицита и сильной боли в шейном отделе

● При КГ точнее визуализируют границы переломов и определяют состояние спинномозгового канала

● МРТ — диагностическая процедура выбора при СПСМ; выявляет повреждения связок и межпозвонковых дисков, компрессионные переломы тел позвонков

● КТ-миело-графия — исследование альтернативное МРТ, визуализирует надрывы мозговых оболочек. Дифференциальный диагноз

● Грыжа межпозвонкового диска

● Артрит

● Радикулопатия

● Миелопатия

● При СПСМ

● Перекрёстный паралич Белла

● Двустороннее поражение плечевого сплетения.

.

❐ Лечение:

✎ Режим: стационарный

Тактика ведения

Повреждения по типу хлыста — тактика зависит dt тяжести повреждения

● Ограничение активности

● Анальгетики, миорелаксанты, противовоспалительные средства

● После исчезновения симптомов показана контрольная рентгеноскопия шейного отдела позвоночника в боковой проекции при сгибании и разгибании.

СПСМ. При стабилизации состояния назначают постельный режим и мягкий воротник на 4-6 нед. После отмены постельного режима воротник оставляют ещё на 4-6 нед.

● Хирургическая декомпрессия с последующей иммобилизацией показана в следующих случаях

● Неполное повреждение спинного мозга костью, межпозвонковым диском, а также вызванное подвывихом позвонка или гематомой

● Ухудшение состояния или неэффективность консервативного лечения.

● Перелом при повешении. Развивается травматический спои-дилолистез осевого позвонка в результате перелома через ножки С,, часто сочетающийся с подвывихом С2 над С3

● Обычно эти переломы бывают стабильными, их лечат при помощи грудинозатылочно-лоблого ортопедического выправления

● Перелом считают нестабильным, если смещение при подвывихе Сг над С3 составляет более 50% размеров С3 или выявлен чрезмерный перегиб С2 над С3

● Лечат при помощи иммобилизационного жилета в течение 8-14 нед, затем производят контрольную рентгенографию шейного отдела позвоночника в боковой проекции в положении сгибания и разгибания

● Если перелом стабильный, назначают жёсткий воротник на 8-12 нед.

● Переломы зубовидного отростка. Лечение зависит от типа перелома

● I тип — перелом, проходящий через верхушку, может быть нестабильным и требовать остеосинтеза хирургическим путём

● II тип — перелом, проходящий через основание шейки, обычно нестабильный; при применении только иммобилизации не срастается у 30% больных, особенно если смещение больше 5 мм, а больной старше 7 лет

● III тип -перелом проходит через тело С2, обычно стабильный; показана иммобилизация при помощи обруча в течение 8-14 нед, затем — жёсткий воротник на 8-14 нед.

● Разгибательные переломы С3-С7

● Если они стабильные, назначают жёсткий воротник на 8-14 нед

● При нестабильном переломе используют скобу в виде обруча, затем выполняют серию боковых рентгенограмм в положении сгибания шеи и в выпрямленном состоянии; если перелом остаётся нестабильным, выполняют остеосинтез

● После операции периодически выполняют рентгенографию, пока не появится тра-бекулярность в месте бывшего перелома. Хирургическое лечение СПСМ

● В острых случаях хирургическое вмешательство может вызвать ухудшение состояния и увеличить риск осложнений, поэтому по возможности его не применяют

● Операцию проводят, если после временного улучшения вновь происходит ухудшение состояния больного

● Оптимально хирургическое вмешательство проводить после стабилизации или улучшения неврологических показателей

● Переломы: см. Тактика ведения

● Показаны покой и иммобилизация до исчезновения болевого синдрома; затем может возникнуть необходимость в проведении реабилитационных мероприятий.

✎ Лекарственная терапия:. При СПСМ — метилпреднизо-лон 30 мг/кг в/в в течение 15 мин, через 45 мин в/в капельно по 5,4 мг/кг/ч в течение 23 ч. Лечение следует начать в первые 8ч после повреждения.

.

❐ Наблюдение

● Контрольная рентгенография каждые 3-4 нед в течение 3 мес (до восстановления целостности костей)

● Затем обруч заменяют на жёсткий воротник, а через 3 мес — на мягкий. Осложнения

● Несрастающийся перелом

● Нестабильность перелома

● Осложнения ортопедического выправления.

Течение и прогноз варьируют в зависимости от исходного неврологического статуса

● При повреждении по тпу хлыста состояние большинства больных полностью восстанавливается, незначительные симптомы исчезают в течение 6 мес

● Для восстановления после тяжёлых повреждений без вовлечения межпозвонкового диска необходимо 20-21 мес

● 30 мес — время восстановления после повреждений с дегенеративными изменениями

● Через 2 года после травмы 42% больных полностью выздоравливают, 15% отмечают чувство небольшого дискомфорта, у 43% — остаточные симптомы, влияющие на трудоспособность

● СПСМ

● Прогноз лучше у молодых больных

● У большинства больных мышечная сила восстанавливается в течение 2 нед

● Первыми восстанавливаются функции ног, кишечника и мочевого пузыря

● Сначала происходит восстановление мышечной силы в дистальных отделах конечностей, позже — в проксимальных

● Восстановление функций верхней конечности обычно происходит не до конца (тонкие движения пальцев полностью не восстанавливаются)

● При сотрясении спинного мозга без кровоизлияния в ткань мозга у 50% больных степень восстановления силы и чувствительности достаточна для самостоятельного передвижения, хотя некоторая спа-стичность сохраняется

● Перелом со смещением

● После переломов при повешении у 93-100% больных консолидация переломов происходит через 8-14 нед при иммобилизации

● Перелом зубовидного отростка (тип III) — консолидация в 90% случаев при иммобилизации. Профилактика. Применение средств безопасности (например, ремни безопасности и подголовники в автомобилях).

✎ Синоним: Повреждения шеи гиперэкстензионные См. также Паралич Белла, Повреждения шейного отдела позвоночника, Синдром Хдрнера

✎ Сокращения: СПСМ — синдром повреждения спинного мозга МКБ. S14 Травма нервов и спинного мозга на уровне шеи Примечание. Спондилолистёз — смещение позвонка относительно другого, расположенного под ним; чаще смещение кпереди.