ГИПОТИРЕОЗ

мед.

Гипотиреоз — заболевание, обусловленное недостаточной секрецией тиреоидных гормонов щитовидной железой. Различают первичный и вторичный гипотиреоз.

● Первичный развивается при поражении щитовидной железы и сопровождается повышением уровня ТТГ (90% случаев гипотиреоза).

● Вторичный развивается при поражении гипоталамо-гипо-физарной системы с недостаточным выделением тиролибе-рина и ТТГ и последующим снижением функций щитовидной железы.

✎ Частота: 5-10 случаев на 1 000 в общей популяции. Преобладающий возраст — старше 40 лет. Преобладающий пол — женский (7,5:1).

.

❐ Этиология

● Первичный гипотиреоз

● Хронический аутоиммунный тиреоидит — наиболее частая причина гипотиреоза

● Идиопатическая атрофия щитовидной железы. Нередко выявляют антитиреоидные AT, что позволяет считать это заболевание атрофической формой хронического тиреоидита

● Лечение диффузного токсического зоба. Частота может достигать 50% у больных, получавших лечение радиоактивным йодом. Гипотиреоз также возникает после субтотальной тиреоидэктомии или применения антитиреоидных средств

● Дефицит йода (с. 341)

● Вторичный гипотиреоз может быть вызван любым из состояний, приводящих к гипопитуитаризму (с. 256).

✎ Генетические аспекты

● Кретинизм (врождённая микседема) -тяжёлый наследуемый гипотиреоз, проявляющийся в детском возрасте (#218700, мутация гена ТТГ TSHB, 1р13, р; или

● 275120, мутация гена тиролиберина TRH, Зр, р). Характерны отставание в умственном развитии и замедление физического развития и роста:

● Короткие конечности, большая голова с широким уплощенным носом, широко расставленными глазами и большим языком

● Дисгенез эпифизов с аномалиями центров оссификации в головках бедренной и плечевой костей и других частях скелета. Ранние распознавание и лечение позволяют предотвратить необратимые умственные и физические нарушения

● Первичный гипотиреоз может быть компонентом II типа аутоиммунного полигландулярного синдрома

● Редкие наследуемые формы:

● Гипотиреоз в сочетании с эктодер-мальной дисплазией и агенезией мозолистого тела (225040, р или Н)

● Гипотиреоз в сочетании с эктодермальной дисплазией и цили-арной дискинезией (225050, р)

● Гипотиреоз в сочетании с эктопией щитовидной железы (225250, р)

● Атиреоидный гипотиреоз в сочетании с расщеплением нёба, атрезией хоан и другими дефектами развития (241850, р)

● Наследуемая резистентность рецепторов к ТТГ (*275200, дефект гена тиротропина TSHR, 14q31, р). Факторы риска

● Пожилой возраст

● Аутоиммунные заболевания. Патоморфология. Щитовидная железа может быть уменьшена или увеличена.

.

❐ Клиническая картина

● Слабость, сонливость, утомляемость, замедление речи и мышления, постоянное чувство холода вследствие снижения эффекта тиреоидных гормонов на ткани и замедления обмена

● Одутловатость лица и отёки конечностей, не оставляющие ямки при надавливании, вызваны накоплением слизистого, богатого мукополисахаридами вещества в тканях. Феномен описывают термином микседема, иногда употребляемого в качестве синонима тяжёлого гипотиреоза

● Изменение голоса и нарушения слуха вследствие отёка гортани, языка и среднего уха в тяжёлых случаях

● Прибавка массы тела отражает снижение скорости обмена, однако значительной прибавки не происходит, т.к. аппетит снижен

● Со стороны ССС — снижение сердечного выброса, брадикардия, перикардиальный выпот, кардиомегалия, тенденция к снижению АД

● Со стороны лёгких — гиповентиля-ция и плевральный выпот

● Со стороны ЖКТ — тошнота, метеоризм, запоры

● Со стороны почек — уменьшение клубочковой фильтрации из-за сниженной периферической гемодинамики и

повышенного уровня АДГ

● Со стороны кожи — выпадение волос, их сухость и ломкость, нередко желтушность кожных покровов из-за избытка циркулирующего В-каротина, медленно трансформирующегося в витамин А в печени

● Со стороны периферической нервной системы — замедленные ахилловы и другие глубокие сухожильные рефлексы

● Со стороны глаз

● периорбитальный отёк, птоз, аномалии рефракции

● Со стороны крови — как правило, нормохромная (у детей гипохромная) нормоцитарная анемия и псевдогипонатриемия. Отмечают тенденцию к гиперкоагуляции из-за повышения толерантности плазмы к гепарину и увеличения уровня свободного фибриногена

● Нарушения менструального цикла (метроррагия или аменорея).

Лабораторная диагностика

● Сниженные концентрации общего Т4 и Т3 в сыворотке

● Сниженное поглощение Т3 и радиоактивного йода щитовидной железой

● Повышенная концентрация ТТГ в сыворотке: ранний и наиболее чувствительный признак первичного гипотиреоза, при вторичном -снижение концентрации ТТГ

● При тяжёлом гипотиреозе -анемия, псевдогипонатриемия, гиперхолестеринемия, повышение КФК, ЛДГ, ACT.

Препараты, влияющие на результаты

● Препараты гормонов щитовидной железы

● Кортизон

● Допамин (дофамин)

● Фенитоин (дифенин)

● Большие дозы эстрогенов или андрогенов

● Амиодарон

● Салицилаты.

Заболевания, влияющие на результаты

● Любые тяжёлые заболевания

● Печёночная недостаточность

● Нефротический синдром. Дифференциальный диагноз

● Нефротический синдром

● Хронический нефрит

● Неврастения

● Хроническая сердечная недостаточность

● Первичный амилоидоз.

.

❐ Лечение:

✎ Диета: строится по пути увеличения содержания белков и ограничения жиров и углеводов (главным образом, легкоусвояемых — мёд, варенье, сахар, мучные изделия); при ожирении — диеты № 8, 8а, 86.

Препарат выбора — I-тироксин (левотироксин натрия). Лечение начинают при нормальном уровне ТТГ.

● Принимают в дозе 50-100 мкг однократно утром натощак за 30 мин до приёма пищи. Дозу повышают через каждые 4-6 нед на 25 мкг/сут.

● Поддерживающая доза для большинства больных -75-150 мкг/сут (корригируют но содержанию ТТГ и тире-оидных гормонов).

● Меры предосторожности

● При сопутствующем сахарном диабете необходима коррекция доз гипогликемических препаратов

● При сочетании 1-тироксина и непрямых антикоагулянтов следует корригировать дозу последних

● Рекомендуют соблюдать особую осторожность при назначении тиреоидных гормонов при сопутствующей ИБС, артериальной гипертёнзии, нарушении функций печени и почек.

● Лекарственное взаимодействие

● Тиреоидные гормоны усиливают действие непрямых антикоагулянтов и опиатов и ослабляют эффект пероральных гипогликемических средств и сердечных глико-зидов

● Эстрогены и пероральные контрацептивы ослабляют эффекты тиреоидных гормонов

● Холестирамин, железа сульфат уменьшают всасывание тиреоидных гормонов в ЖКТ. Альтернативные препараты. Тиреоидин, лиотиронин (трийодтиронина гидрохлорид), тиреокомб, тиреотом.

.

❐ Наблюдение

● Каждые 6 нед до стабилизации, затем каждые 6 мес

● Оценка функций ССС у пожилых больных. Осложнения

● Микседематозная кома

● У больных с ИБС лечение гипотиреоза может вызвать хроническую сердечную недостаточность

● Повышенная восприимчивость к инфекциям

● Мегаколон

● Гипотиреоидный хронический психосиндром

● Аддисонов криз и деминерализация костей при интенсивном лечении гипотиреоза

● Бесплодие. Течение и прогноз

● При раннем начале лечения — прогноз благоприятный

● При отсутствии лечения возможно развитие микседематозной комы.

Беременность

● Заместительная терапия может потребовать корректировки. Уровень ТТГ необходимо исследовать ежемесячно в течение I триместра

● В послеродовом периоде

● проверка уровня ТТГ каждые б нед; может развиться подострый тиреоидит.

✎ Сопутствующая патология

● Псевдогипонатриемия

● Нормохромная нормоцитарная анемия

● Идиопатическая недостаточность гормонов коры надпочечников

● Сахарный диабет

● Гипопаратиреоз

● Миастения тяжёлая псевдопаралитическая

● Витилиго

● Гиперхолестеринемия

● Пролапс митрального клапана

● Депрессия. Возрастные особенности у пожилых

● Клиника часто стёртая. Диагностика основана на лабораторных критериях

● Иногда наблюдают повышенную чувствительность к тиреоидным гормонам. У этой группы пациентов повышен риск осложнений со стороны ССС и других систем, особенно если коррекцию гипотиреоза проводят интенсивно. Поэтому лечение начинают с малых доз L-тироксина (25 мкг), которые затем повышают до полной поддерживающей дозы в течение 6-12 нед.

.

❐ Синонимы

● Гипотиреоидизм

● Галла болезнь См. также Тиреоидит, Кома Микседематозная, Зоб эндемический, Гипопитушпаризм,

● Дейодиназа

● в Недостаточность ферментов

.

✎ МКБ: ..............................................................

● Е02 Субклинический гипотиреоз вследствие йодной недостаточности

● ЕОЗ Другие формы гипотиреоза

● Е89.0 Гипотиреоидизм, возникший после медицинских процедур МШ

● Кретинизм (#218700,

● 275120,)

● 225040 Гипотиреоз в сочетании с эктодермальной дисплазией и агенезией мозолистого тела

● 225050 Гипотиреоз в сочетании с эктодермальной дисплазией и цилиарной дискинезией

● 225250 Гипотиреоз в сочетании с эктопией щитовидной железы

● 241850 Атиреоидный гипотиреоз в сочетании с расщеплением нёба, атрезией хоан и другими дефектами развития

● 275200 Наследуемая резистентность рецепторов к ТТГ Примечания

● Гипотиреоз впервые описан В. Галлом в 1873 г.

● Перед любым оперативным вмешательством больных следует привести в эутиреоидное состояние.