гипотиреоз

Гипотиреоз — заболевание, обусловленное недостаточной секрецией тиреоидных гормонов щитовидной железой. Различают первичный и вторичный гипотиреоз.

— Первичный развивается при поражении щитовидной железы и сопровождается повышением уровня ТТГ (90% случаев гипотиреоза).

— Вторичный развивается при поражении гипоталамо-гипо-физарной системы с недостаточным выделением тиролибе-рина и ТТГ и последующим снижением функций щитовидной железы. Частота. 5-10 случаев на 1 000 в общей популяции. Преобладающий возраст - старше 40 лет. Преобладающий пол — женский (7,5:1). Этиология

— Первичный гипотиреоз

— Хронический аутоиммунный тиреоидит — наиболее частая причина гипотиреоза

— Идиопатическая атрофия щитовидной железы. Нередко выявляют антитиреоидные AT, что позволяет считать это заболевание атрофической формой хронического тиреоидита

— Лечение диффузного токсического зоба. Частота может достигать 50% у больных, получавших лечение радиоактивным йодом. Гипотиреоз также возникает после субтотальной тиреоидэктомии или применения антитиреоидных средств

— Дефицит йода (с. 341)

— Вторичный гипотиреоз может быть вызван любым из состояний, приводящих к гипопитуитаризму (с. 256). Генетические аспекты

— Кретинизм (врождённая микседема) -тяжёлый наследуемый гипотиреоз, проявляющийся в детском возрасте (#218700, мутация гена ТТГ TSHB, 1р13, р; или

— 275120, мутация гена тиролиберина TRH, Зр, р). Характерны отставание в умственном развитии и замедление физического развития и роста:

— Короткие конечности, большая голова с широким уплощенным носом, широко расставленными глазами и большим языком

— Дисгенез эпифизов с аномалиями центров оссификации в головках бедренной и плечевой костей и других частях скелета. Ранние распознавание и лечение позволяют предотвратить необратимые умственные и физические нарушения

— Первичный гипотиреоз может быть компонентом II типа аутоиммунного полигландулярного синдрома

— Редкие наследуемые формы:

— Гипотиреоз в сочетании с эктодер-мальной дисплазией и агенезией мозолистого тела (225040, р или Н)

— Гипотиреоз в сочетании с эктодермальной дисплазией и цили-арной дискинезией (225050, р)

— Гипотиреоз в сочетании с эктопией щитовидной железы (225250, р)

— Атиреоидный гипотиреоз в сочетании с расщеплением нёба, атрезией хоан и другими дефектами развития (241850, р)

— Наследуемая резистентность рецепторов к ТТГ (*275200, дефект гена тиротропина TSHR, 14q31, р). Факторы риска

— Пожилой возраст

— Аутоиммунные заболевания. Патоморфология. Щитовидная железа может быть уменьшена или увеличена. Клиническая картина

— Слабость, сонливость, утомляемость, замедление речи и мышления, постоянное чувство холода вследствие снижения эффекта тиреоидных гормонов на ткани и замедления обмена

— Одутловатость лица и отёки конечностей, не оставляющие ямки при надавливании, вызваны накоплением слизистого, богатого мукополисахаридами вещества в тканях. Феномен описывают термином микседема, иногда употребляемого в качестве синонима тяжёлого гипотиреоза

— Изменение голоса и нарушения слуха вследствие отёка гортани, языка и среднего уха в тяжёлых случаях

— Прибавка массы тела отражает снижение скорости обмена, однако значительной прибавки не происходит, т.к. аппетит снижен

— Со стороны ССС — снижение сердечного выброса, брадикардия, перикардиальный выпот, кардиомегалия, тенденция к снижению АД

— Со стороны лёгких — гиповентиля-ция и плевральный выпот

— Со стороны ЖКТ — тошнота, метеоризм, запоры

— Со стороны почек — уменьшение клубочковой фильтрации из-за сниженной периферической гемодинамики и повышенного уровня АДГ

— Со стороны кожи — выпадение волос, их сухость и ломкость, нередко желтушность кожных покровов из-за избытка циркулирующего В-каротина, медленно трансформирующегося в витамин А в печени

— Со стороны периферической нервной системы — замедленные ахилловы и другие глубокие сухожильные рефлексы

— Со стороны глаз

— периорбитальный отёк, птоз, аномалии рефракции

— Со стороны крови — как правило, нормохромная (у детей гипохромная) нормоцитарная анемия и псевдогипонатриемия. Отмечают тенденцию к гиперкоагуляции из-за повышения толерантности плазмы к гепарину и увеличения уровня свободного фибриногена

— Нарушения менструального цикла (метроррагия или аменорея). Лабораторная диагностика

— Сниженные концентрации общего Т4 и Т3 в сыворотке

— Сниженное поглощение Т3 и радиоактивного йода щитовидной железой

— Повышенная концентрация ТТГ в сыворотке: ранний и наиболее чувствительный признак первичного гипотиреоза, при вторичном -снижение концентрации ТТГ

— При тяжёлом гипотиреозе -анемия, псевдогипонатриемия, гиперхолестеринемия, повышение КФК, ЛДГ, ACT. Препараты, влияющие на результаты

— Препараты гормонов щитовидной железы

— Кортизон

— Допамин (дофамин)

— Фенитоин (дифенин)

— Большие дозы эстрогенов или андрогенов

— Амиодарон

— Салицилаты. Заболевания, влияющие на результаты

— Любые тяжёлые заболевания

— Печёночная недостаточность

— Нефротический синдром. Дифференциальный диагноз

— Нефротический синдром

— Хронический нефрит

— Неврастения

— Хроническая сердечная недостаточность

— Первичный амилоидоз. Лечение: Диета строится по пути увеличения содержания белков и ограничения жиров и углеводов (главным образом, легкоусвояемых — мёд, варенье, сахар, мучные изделия); при ожирении — диеты № 8, 8а, 86. Препарат выбора — I-тироксин (левотироксин натрия). Лечение начинают при нормальном уровне ТТГ.

— Принимают в дозе 50-100 мкг однократно утром натощак за 30 мин до приёма пищи. Дозу повышают через каждые 4-6 нед на 25 мкг/сут.

— Поддерживающая доза для большинства больных -75-150 мкг/сут (корригируют но содержанию ТТГ и тире-оидных гормонов).

— Меры предосторожности

— При сопутствующем сахарном диабете необходима коррекция доз гипогликемических препаратов

— При сочетании 1-тироксина и непрямых антикоагулянтов следует корригировать дозу последних

— Рекомендуют соблюдать особую осторожность при назначении тиреоидных гормонов при сопутствующей ИБС, артериальной гипертёнзии, нарушении функций печени и почек.

— Лекарственное взаимодействие

— Тиреоидные гормоны усиливают действие непрямых антикоагулянтов и опиатов и ослабляют эффект пероральных гипогликемических средств и сердечных глико-зидов

— Эстрогены и пероральные контрацептивы ослабляют эффекты тиреоидных гормонов

— Холестирамин, железа сульфат уменьшают всасывание тиреоидных гормонов в ЖКТ. Альтернативные препараты. Тиреоидин, лиотиронин (трийодтиронина гидрохлорид), тиреокомб, тиреотом. Наблюдение

— Каждые 6 нед до стабилизации, затем каждые 6 мес

— Оценка функций ССС у пожилых больных. Осложнения

— Микседематозная кома

— У больных с ИБС лечение гипотиреоза может вызвать хроническую сердечную недостаточность

— Повышенная восприимчивость к инфекциям

— Мегаколон

— Гипотиреоидный хронический психосиндром

— Аддисонов криз и деминерализация костей при интенсивном лечении гипотиреоза

— Бесплодие. Течение и прогноз

— При раннем начале лечения — прогноз благоприятный

— При отсутствии лечения возможно развитие микседематозной комы. Беременность

— Заместительная терапия может потребовать корректировки. Уровень ТТГ необходимо исследовать ежемесячно в течение I триместра

— В послеродовом периоде

— проверка уровня ТТГ каждые б нед; может развиться подострый тиреоидит. Сопутствующая патология

— Псевдогипонатриемия

— Нормохромная нормоцитарная анемия

— Идиопатическая недостаточность гормонов коры надпочечников

— Сахарный диабет

— Гипопаратиреоз

— Миастения тяжёлая псевдопаралитическая

— Витилиго

— Гиперхолестеринемия

— Пролапс митрального клапана

— Депрессия. Возрастные особенности у пожилых

— Клиника часто стёртая. Диагностика основана на лабораторных критериях

— Иногда наблюдают повышенную чувствительность к тиреоидным гормонам. У этой группы пациентов повышен риск осложнений со стороны ССС и других систем, особенно если коррекцию гипотиреоза проводят интенсивно. Поэтому лечение начинают с малых доз L-тироксина (25 мкг), которые затем повышают до полной поддерживающей дозы в течение 6-12 нед. Синонимы

— Гипотиреоидизм

— Галла болезнь См. также Тиреоидит, Кома Микседематозная, Зоб эндемический, Гипопитушпаризм,

— Дейодиназа

— в Недостаточность ферментов МКБ

— Е02 Субклинический гипотиреоз вследствие йодной недостаточности

— ЕОЗ Другие формы гипотиреоза

— Е89.0 Гипотиреоидизм, возникший после медицинских процедур МШ

— Кретинизм (#218700,

— 275120,)

— 225040 Гипотиреоз в сочетании с эктодермальной дисплазией и агенезией мозолистого тела

— 225050 Гипотиреоз в сочетании с эктодермальной дисплазией и цилиарной дискинезией

— 225250 Гипотиреоз в сочетании с эктопией щитовидной железы

— 241850 Атиреоидный гипотиреоз в сочетании с расщеплением нёба, атрезией хоан и другими дефектами развития

— 275200 Наследуемая резистентность рецепторов к ТТГ Примечания

— Гипотиреоз впервые описан В. Галлом в 1873 г.

— Перед любым оперативным вмешательством больных следует привести в эутиреоидное состояние.