тампонада сердца

Тампонада сердца — скопление жидкости в полости перикарда, вызывающее ограничение наполнения желудочков и предсердий, системный венозный застой и уменьшение сердечного выброса. Этиология

— Уремия

— Неопластические процессы в грудной полости, лёгких, лимфома, лейкоз

— ИМ (разрыв сердца, синдром Дрессмра)

— В послеоперационном периоде — до 30% после перикардотомии

— Вирусные инфекции — Коксаки группы Б, грипп, ECHO, герпес

— Бактериальные инфекции — S. aureus, M. tuberculosis, Streptococcus pneumoniae (редко)

— Грибковые инфекции — M. capsulatum

— СКВ и ревматоидные заболевания

— Травма

— Установление центрального венозного катетера

— Микседема

— " Приём некоторых ЛС (антикоагулянты, новокаинамид, миноксидил, изониазид, гидралазин, кромолин). Факторы риска

— Тампонаду сердца необходимо подозревать у больных с нестабильной гемодинамикой

— ИМ

— Перикардит

— Тупая травма или проникающее ранение грудной клетки

— Открытая операция на сердце или его катетеризация

— При наличии (или подозрении) неопластического процесса в грудной полости

— Подозрение на расслаивающую аневризму аорты

— Почечная недостаточность или диализ. Патогенез

— Скопление жидкости в перикарде влечёт за собой подъём диастолического давления в желудочках, способность к сокращению сохраняется до тех пор, пока повышение диастолического давления не приведёт к нарушению коронарной перфузии, что происходит при повышении ЦВД до 350-400 мм вод.ст.

— При очень быстром накоплении жидкости в полости перикарда или при разрыве сердца остановка кровообращения происходит вследствие рефлекторных нарушений до повышения ЦВД, раньше, чем в перикард поступит 150-300 мл экссудата

— Снижение наполнения сердца ведёт к снижению сердечного выброса

— Внешнее давление от жидкости в перикарде равномерно передаётся на все четыре камеры сердца. Так как внешнее давление обычно бывает выше нормального давления наполнения, то в диастолу выравнивается давление внутри перикарда, в правом и левом желудочках и предсердиях

— Компенсаторные механизмы при тампонаде сердца — увеличение периферического сопротивления, повышение ЦВД и тахикардия

— У больных с повышенным диастоли-ческим давлением в левом желудочке (как и при хронической артериальной гипертёнзии) сопротивление наполнению левого желудочка остаётся постоянным. В течение всего сердечного цикла выравнивание давления у этих больных наблюдают только в правых отделах сердца. Клиническая картина

— Наиболее частая жалоба — мучительная одышка даже при минимальной физической нагрузке.

— В тяжёлых случаях больной испытывает страх смерти, возникают приступы резкой слабости с холодным липким потом, цианозом, нитевидным пульсом. Развиваются обмороки, что служит показанием к неотложной пункции перикарда.

— Тахикардия — компенсаторный механизм для поддержания сердечного выброса.

— Снижение систолического и пульсового давления.

— Парадоксальный пульс — ослабление или исчезновение артериального пульса на вдохе, падение систолического АД более чем на 10 мм рт.ст. между фазами вдоха и выдоха.

— Шейные вены набухшие, при этом на югулярной флебограмме или кривой записи давления в правом предсердии выявляют быстрое систолическое снижение (волна X) и ослабление или отсутствие диастолического снижения (фаза Y).

— Болезненность при пальпации в правом подреберье вследствие застоя крови в печени.

— Расширение зоны сердечной тупости за пределы верхушечного толчка. Лабораторные исследования

— Общий анализ крови

— СОЭ

— Сердечные ферменты для исключения ИМ

— Антинуклеарные AT

— РФ

— Азот мочевины крови/креатинин

— Жидкость из полости перикарда — на культуру бактерий, грибков, микобактерий, окраска по Грому, Ht, количество клеток, цитология, глюкоза, белок, РФ, уровень комплемента. Специальные исследования

— ЭКГ

— Низкий вольтаж комплекса QRS

— Альтернация электрической активности (изменения зубца R от комплекса к комплексу)

— Альтернацию электрической активности наблюдают в 10-20% случаев тампонады (50-60% из них имеют неопластический генез).

— Катетеризация правых отделов сердца

— Выравнивание (в пределах 2-3 мм) давления между правым предсердием, лёгочной артерией и капиллярным давлением заклинивания, а также между давлением в левом предсердии и конечным диастолическим давлением в левом желудочке

— Отсутствие диастолического снижения Y на кривой записи давления в предсердии.

— Рентгенография грудной клетки: увеличение тени сердца (при наличии более 250 мл жидкости в полости перикарда). Дифференциальный диагноз

— Напряжённый пневмоторакс

— Острая недостаточность правого желудочка

— Хронические обструктивные заболевания лёгких

— Констриктивный перикардит

— ТЭЛА

— Жировая эмболия

— Чрезмерная или ускоренная инфузионная терапия

— Вздутие живота вследствие асцита или непроходимости кишечника

— Увеличение внутригрудного давления вследствие пневмоторакса, гемоторакса, обструкции воздухоносных путей. Лечение: — режим стационарный, постельный. Тактика ведения

— Неотложный перикардиоцентез

— Для стабилизации гемодинамики — инфузионная терапия, ЛС с положительным инотропным действием

— Постоянное наблюдение до полной стабилизации состояния

— Каждые 15 мин измеряют АД, ЧСС, ЦВД, а также давление заклинивания капилляров лёгочной артерии с помощью катетера Суона-Ганца. Хирургическое лечение — перикардиоцентез (см. Перикардит выпотной).

— Показания

— Быстрое нарушение гемодинамики

— Отсрочка оперативного вмешательства из-за травматической потери крови

— Диагностические цели.

— Пункцию перикарда вслепую выполняют при неотложном состоянии, угрозе жизни.

— Проведение иглы и удаление жидкости необходимо осуществлять под эхокардиографическим контролем (также применяют флюороскопию).

— Нежелательный контакт с эпикардом контролируют с помощью электрода грудного отведения ЭКГ, присоединённого к троакару или игле.

— Если предполагают быстрое повторное накопление, жидкости в полости перикарда (например, при неопластических образованиях), возможна установка дренажной трубки на длительный период или введение склерозирующих веществ.

— Неотложное хирургическое вмешательство по жизненным показаниям в случае гемотампонады при разрыве сердца.

— Инвазивный мониторинг для контроля величины давления в полости перикарда. Осложнения — см. Перикардит выпотной. См. также Перикардит выпотной МКБ. 131.9 Болезни перикарда неуточнённые