ТАМПОНАДА СЕРДЦА

мед.

Тампонада сердца — скопление жидкости в полости перикарда, вызывающее ограничение наполнения желудочков и предсердий, системный венозный застой и уменьшение сердечного выброса.

.

❐ Этиология

● Уремия

● Неопластические процессы в грудной полости, лёгких, лимфома, лейкоз

● ИМ (разрыв сердца, синдром Дрессмра)

● В послеоперационном периоде — до 30% после перикардотомии

● Вирусные инфекции — Коксаки группы Б, грипп, ECHO, герпес

● Бактериальные инфекции — S. aureus, M. tuberculosis, Streptococcus pneumoniae (редко)

● Грибковые инфекции — M. capsulatum

● СКВ и ревматоидные заболевания

● Травма

● Установление центрального венозного катетера

● Микседема

● " Приём некоторых ЛС (антикоагулянты, новокаинамид, миноксидил, изониазид, гидралазин, кромолин). Факторы риска

● Тампонаду сердца необходимо подозревать у больных с нестабильной гемодинамикой

● ИМ

● Перикардит

● Тупая травма или проникающее ранение грудной клетки

● Открытая операция на сердце или его катетеризация

● При наличии (или подозрении) неопластического процесса в грудной полости

● Подозрение на расслаивающую аневризму аорты

● Почечная недостаточность или диализ. Патогенез

● Скопление жидкости в перикарде влечёт за собой подъём диастолического давления в желудочках, способность к сокращению сохраняется до тех пор, пока повышение диастолического давления

не приведёт к нарушению коронарной перфузии, что происходит при повышении ЦВД до 350-400 мм вод.ст.

● При очень быстром накоплении жидкости в полости перикарда или при разрыве сердца остановка кровообращения происходит вследствие рефлекторных нарушений до повышения ЦВД, раньше, чем в перикард поступит 150-300 мл экссудата

● Снижение наполнения сердца ведёт к снижению сердечного выброса

● Внешнее давление от жидкости в перикарде равномерно передаётся на все четыре камеры сердца. Так как внешнее давление обычно бывает выше нормального давления наполнения, то в диастолу выравнивается давление внутри перикарда, в правом и левом желудочках и предсердиях

● Компенсаторные механизмы при тампонаде сердца — увеличение периферического сопротивления, повышение ЦВД и тахикардия

● У больных с повышенным диастоли-ческим давлением в левом желудочке (как и при хронической артериальной гипертёнзии) сопротивление наполнению левого желудочка остаётся постоянным. В течение всего сердечного цикла выравнивание давления у этих больных наблюдают только в правых отделах сердца.

.

❐ Клиническая картина

● Наиболее частая жалоба — мучительная одышка даже при минимальной физической нагрузке.

● В тяжёлых случаях больной испытывает страх смерти, возникают приступы резкой слабости с холодным липким потом, цианозом, нитевидным пульсом. Развиваются обмороки, что служит показанием к неотложной пункции перикарда.

● Тахикардия — компенсаторный механизм для поддержания сердечного выброса.

● Снижение систолического и пульсового давления.

● Парадоксальный пульс — ослабление или исчезновение артериального пульса на вдохе, падение систолического АД более чем на 10 мм рт.ст. между фазами вдоха и выдоха.

● Шейные вены набухшие, при этом на югулярной флебограмме или кривой записи давления в правом предсердии выявляют быстрое систолическое снижение (волна X) и ослабление или отсутствие диастолического снижения (фаза Y).

● Болезненность при пальпации в правом подреберье вследствие застоя крови в печени.

● Расширение зоны сердечной тупости за пределы верхушечного толчка.

.

❐ Лабораторные исследования

● Общий анализ крови

● СОЭ

● Сердечные ферменты для исключения ИМ

● Антинуклеарные AT

● РФ

● Азот мочевины крови/креатинин

● Жидкость из полости перикарда — на культуру бактерий, грибков, микобактерий, окраска по Грому, Ht, количество клеток, цитология, глюкоза, белок, РФ, уровень комплемента. Специальные исследования

● ЭКГ

● Низкий вольтаж комплекса QRS

● Альтернация электрической активности (изменения зубца R от комплекса к комплексу)

● Альтернацию электрической активности наблюдают в 10-20% случаев тампонады (50-60% из них имеют неопластический генез).

● Катетеризация правых отделов сердца

● Выравнивание (в пределах 2-3 мм) давления между правым предсердием, лёгочной артерией и капиллярным давлением заклинивания, а также между давлением в левом предсердии и конечным диастолическим давлением в левом желудочке

● Отсутствие диастолического снижения Y на кривой записи давления в предсердии.

● Рентгенография грудной клетки: увеличение тени сердца (при наличии более 250 мл жидкости в полости перикарда). Дифференциальный диагноз

● Напряжённый пневмоторакс

● Острая недостаточность правого желудочка

● Хронические обструктивные заболевания лёгких

● Констриктивный перикардит

● ТЭЛА

● Жировая эмболия

● Чрезмерная или ускоренная инфузионная терапия

● Вздутие живота вследствие асцита или непроходимости кишечника

● Увеличение внутригрудного давления вследствие пневмоторакса, гемоторакса, обструкции воздухоносных путей.

✎ Лечение: — режим стационарный, постельный. Тактика ведения

● Неотложный перикардиоцентез

● Для стабилизации гемодинамики — инфузионная терапия, ЛС с положительным инотропным действием

● Постоянное наблюдение до полной стабилизации состояния

● Каждые 15 мин измеряют АД, ЧСС, ЦВД, а также давление заклинивания капилляров лёгочной артерии с помощью катетера Суона-Ганца.

✎ Хирургическое лечение — перикардиоцентез (см. Перикардит выпотной).

● Показания

● Быстрое нарушение гемодинамики

● Отсрочка оперативного вмешательства из-за травматической потери крови

● Диагностические цели.

● Пункцию перикарда вслепую выполняют при неотложном состоянии, угрозе жизни.

● Проведение иглы и удаление жидкости необходимо осуществлять под эхокардиографическим контролем (также применяют флюороскопию).

● Нежелательный контакт с эпикардом контролируют с помощью электрода грудного отведения ЭКГ, присоединённого к троакару или игле.

● Если предполагают быстрое повторное накопление, жидкости в полости перикарда (например, при неопластических образованиях), возможна установка дренажной трубки на длительный период или введение склерозирующих веществ.

● Неотложное хирургическое вмешательство по жизненным показаниям в случае гемотампонады при разрыве сердца.

● Инвазивный мониторинг для контроля величины давления в полости перикарда.

✎ Осложнения — см. Перикардит выпотной.

✎ См. также: Перикардит выпотной

✎ МКБ: 131.9 Болезни перикарда неуточнённые