стеноз трикуспидальный

Трикуспидальный стеноз — сужение отверстия трёхстворчатого клапана, препятствующее поступлению крови из правого предсердия (ПП) в правый желудочек (ПЖ). При стенозе трёхстворчатого клапана среднее давление в ПП может достигать 10-20 мм рт.ст., что соответствует площади отверстия около 1,5 см2 и среднему диастолическому градиенту между ПП и ПЖ 5-15 мм рт.ст. На короткое время компенсация нарушения кровообращения происходит за счёт расширения и гипертрофии ПП. Однако когда среднее давление в ПП превышает 10 мм рт.ст., развивается застой в большом круге кровообращения, появляются периферические отёки, асцит, значительно увеличивается печень. Частота. Выраженный стеноз трёхстворчатого клапана, требующий хирургического лечения, наблюдают у 2-4% больных с ревматическими пороками сердца. Стенозированию почти всегда сопутствует недостаточность. Классификация по выраженности сужения отверстия

— Умеренный стеноз: 2,5-3 см2

— Выраженный стеноз: 1,5-2,5 см2

— Резкий стеноз: до 1,5 см2. Этиология

— Ревматизм — наиболее частая причина приобретённого стеноза. Ревматические пороки трёхстворчатого клапана всегда сочетаются с пороками митрального и аортального клапанов

— Инфекционный эндокардит

— Фиброэластоз субэндокардиальный: врождённый и приобретённый. Клиническая картина

— Жалобы на одышку, сердцебиение, кровохарканье обусловлены сопутствующими пороками клапанов левой половины сердца.

— Осмотр больных

— Застойное расширение вен шеи

— Пресистолическая пульсация вен

— Увеличение печени. Симптомы декомпенсации кровообращения по большому кругу плохо поддаются лекарственному лечению.

— Аускультация. Выявление порока затруднено, т.к. специфичные для него шумы легко теряются среди других, вызванных сопутствующими пороками

— Шумы выслушивают над мечевидным отростком и у левого края грудины на уровне V-VII межрёберных промежутков

— Характерен диасто-лический шум, усиливающийся во время вдоха и уменьшающийся при проведении пробы Вальсальвы

— Иногда, при резком стенозировании, выслушивают щелчок открытия клапана.

— Перкуссия — границы относительной сердечной тупости смещены вправо. Специальные исследования

— Рентгенография сердца в трёх проекциях

— При сочетанном мит-рально-трикуспидальном стенозе отсутствуют (или не выражены) характерные для митрального порока застойные явления в малом круге кровообращения

— Прямая проекция: отсутствует выбухание лёгочной артерии, ПП образует тень значительной интенсивности, контур его отчётливо закруглён и выступает в правое лёгочное поле. Иногда определяют тень расширенной верхней полой вены

— Первое косое положение: нижний отдел ретрокардиального пространства сужен или закрыт увеличенным ПП, образующим в ряде случаев перекрест с контуром левого предсердия. Тень контрасти-рованного пищевода не отклоняется

— Второе косое положение: выбухание верхней половины переднего контура сердца, принадлежащей ПП, выражено больше, чем выбухание контура ПЖ.

— ЭКГ

— Выявляют признаки гипертрофии ПП наряду с нерезко выраженной гипертрофией ПЖ. ЭОС не отклонена. Предсердно-же-лудочковая проводимость замедлена (до 0,2-0,32 с)

— При мерцательной аритмии, наблюдаемой у большинства пациентов с сочетанными пороками сердца, гипертрофию ПП не выявляют.

— Эхокардиография

— Резкое увеличение ПП и расширение верхней полой вены

— Утолщение створок трикуспидального клапана, уменьшение площади его проходного отверстия

— Не бывает признаков лёгочной гипертёнзии. Сопутствуют признаки поражения других клапанов сердца.

— Катетеризация полостей сердца — замеряют диастолический градиент давления между ПП и ПЖ, достигающий 8-15 мм рт.ст. Дифференциальный диагноз

— Правожелудочковая недостаточность

— Изолированная трикуспидальная недостаточность

— Перикардит. Лечение: Консервативная терапия симптоматическая и направлена на уменьшение венозного возврата к сердцу. Назначают диуретики, венозные дилататоры (нитросорбид), препараты калия и диету с ограничением поваренной соли. Хирургическое лечение. Трикуспидальный стеноз устраняют в ходе операций, проводимых по поводу митрального порока либо многоклапанных пороков сердца.

— Операцию производят только в условиях искусственного кровообращения. Может быть выполнена либо открытая комиссуротомия, либо протезирование

— Протезирование проводят лишь при грубых изменениях створок и подклапан-ных структур. Используют ксеноаортальные биопротезы, обработанные глутаральдегидом, низкопрофильные механические клапаны (полусферический МКЧ-27), двухлепестковый клапан Св. Иуды

— Не применяют замещение трёхстворчатого клапана шаровыми протезами.

— Послеоперационные осложнения

— ТЭЛА

— Инфекционный протезный эндокардит

— Паравальвулярные фистулы.

— Тромбоз протеза

— Кальциноз биологического протеза.

— Послеоперационное ведение. После имплантации механического протеза больным рекомендовано принимать антикоагулянты непрямого действия (фенилин и др.), чтобы поддерживать ПТИ на уровне 60-65%. После биопротезирования антикоагулянтную терапию в отдалённые сроки не проводят.

— Результаты операции. Госпитальная летальность при операциях на трёхстворчатом клапане — 4-12%. 5-летняя выживаемость после протезирования — 62-66%. Синонимы

— Стеноз трикуспидального клапана

— Стеноз правого предсердно-желудочкового отверстия Сокращения

— ПЖ — правый желудочек

— ПП — правое предсердие См. также Недостаточность сердечная, Недостаточность трикуспидальная. Перикардит, Стеноз митральный, Стеноз аортальный, Эндокардит инфекционный МКБ. 107.0 Трикуспидативный стеноз