СТЕНОЗ ТРИКУСПИДАЛЬНЫЙ

мед.

Трикуспидальный стеноз — сужение отверстия трёхстворчатого клапана, препятствующее поступлению крови из правого предсердия (ПП) в правый желудочек (ПЖ). При стенозе трёхстворчатого клапана среднее давление в ПП может достигать 10-20 мм рт.ст., что соответствует площади отверстия около 1,5 см2 и среднему диастолическому градиенту между ПП и ПЖ 5-15 мм рт.ст. На короткое время компенсация нарушения кровообращения происходит за счёт расширения и гипертрофии ПП. Однако когда среднее давление в ПП превышает 10 мм рт.ст., развивается застой в большом круге кровообращения, появляются периферические отёки, асцит, значительно увеличивается печень. Частота. Выраженный стеноз трёхстворчатого клапана, требующий хирургического лечения, наблюдают у 2-4% больных с ревматическими пороками сердца. Стенозированию почти всегда сопутствует недостаточность.

✎ Классификация: по выраженности сужения отверстия

● Умеренный стеноз: 2,5-3 см2

● Выраженный стеноз: 1,5-2,5 см2

● Резкий стеноз: до 1,5 см2.

.

❐ Этиология

● Ревматизм — наиболее частая причина приобретённого стеноза. Ревматические пороки трёхстворчатого клапана всегда сочетаются с пороками митрального и аортального клапанов

● Инфекционный эндокардит

● Фиброэластоз субэндокардиальный: врождённый и приобретённый.

.

❐ Клиническая картина

● Жалобы на одышку, сердцебиение, кровохарканье обусловлены сопутствующими пороками клапанов левой половины сердца.

● Осмотр больных

● Застойное расширение вен шеи

● Пресистолическая пульсация вен

● Увеличение печени. Симптомы декомпенсации кровообращения по большому кругу плохо поддаются лекарственному лечению.

● Аускультация. Выявление порока затруднено, т.к. специфичные для него шумы легко теряются среди других, вызванных сопутствующими пороками

● Шумы выслушивают над мечевидным отростком и у левого края грудины на уровне V-VII межрёберных промежутков

● Характерен диасто-лический шум, усиливающийся во время вдоха и уменьшающийся при проведении пробы Вальсальвы

● Иногда, при резком стенозировании, выслушивают щелчок открытия клапана.

● Перкуссия — границы относительной сердечной тупости смещены вправо.

.

❐ Специальные исследования

● Рентгенография сердца в трёх проекциях

● При сочетанном мит-рально-трикуспидальном стенозе отсутствуют (или не выражены) характерные для митрального порока застойные явления в малом круге кровообращения

● Прямая проекция: отсутствует выбухание лёгочной артерии, ПП образует тень значительной интенсивности, контур его отчётливо закруглён и выступает в правое лёгочное поле. Иногда определяют тень расширенной верхней полой вены

● Первое косое положение: нижний отдел ретрокардиального пространства сужен или закрыт увеличенным ПП, образующим в ряде случаев перекрест с контуром левого предсердия. Тень контрасти-рованного пищевода не отклоняется

● Второе косое положение: выбухание верхней половины переднего контура сердца, принадлежащей ПП, выражено больше, чем выбухание контура ПЖ.

● ЭКГ

● Выявляют признаки гипертрофии ПП наряду с нерезко выраженной гипертрофией ПЖ. ЭОС не отклонена. Предсердно-же-лудочковая проводимость замедлена (до 0,2-0,32 с)

● При мерцательной аритмии, наблюдаемой у большинства пациентов с сочетанными пороками сердца, гипертрофию ПП не выявляют.

● Эхокардиография

● Резкое увеличение ПП и расширение верхней полой вены

● Утолщение створок трикуспидального клапана, уменьшение площади его проходного отверстия

● Не бывает признаков лёгочной гипертёнзии. Сопутствуют признаки поражения других клапанов сердца.

● Катетеризация полостей сердца — замеряют диастолический градиент давления между ПП и ПЖ, достигающий 8-15 мм рт.ст. Дифференциальный диагноз

● Правожелудочковая недостаточность

● Изолированная трикуспидальная недостаточность

● Перикардит.

.

❐ Лечение:

Консервативная терапия симптоматическая и направлена на уменьшение венозного возврата к сердцу. Назначают диуретики, венозные дилататоры (нитросорбид), препараты калия и диету с ограничением поваренной соли.

✎ Хирургическое лечение. Трикуспидальный стеноз устраняют в ходе операций, проводимых по поводу митрального порока либо многоклапанных пороков сердца.

● Операцию производят только в условиях искусственного кровообращения. Может быть выполнена либо открытая комиссуротомия, либо протезирование

● Протезирование проводят лишь при грубых изменениях створок и подклапан-ных структур. Используют ксеноаортальные биопротезы, обработанные глутаральдегидом, низкопрофильные механические клапаны (полусферический МКЧ-27), двухлепестковый клапан Св. Иуды

● Не применяют замещение трёхстворчатого клапана шаровыми протезами.

● Послеоперационные осложнения

● ТЭЛА

● Инфекционный протезный эндокардит

● Паравальвулярные фистулы.

● Тромбоз протеза

● Кальциноз биологического протеза.

● Послеоперационное ведение. После имплантации механического протеза больным рекомендовано принимать антикоагулянты непрямого действия (фенилин и др.), чтобы поддерживать ПТИ на уровне 60-65%. После биопротезирования антикоагулянтную терапию в отдалённые сроки не проводят.

● Результаты операции. Госпитальная летальность при операциях на трёхстворчатом клапане — 4-12%. 5-летняя выживаемость после протезирования — 62-66%.

.

❐ Синонимы

● Стеноз трикуспидального клапана

● Стеноз правого предсердно-желудочкового отверстия

✎ Сокращения:

● ПЖ — правый желудочек

● ПП — правое предсердие См. также Недостаточность сердечная, Недостаточность трикуспидальная. Перикардит, Стеноз митральный, Стеноз аортальный, Эндокардит инфекционный МКБ. 107.0 Трикуспидативный стеноз