стеноз почечной артерии

Стеноз почечной артерии, обусловливающий нарушение магистрального почечного кровотока, способствует возникновению вазоренальной гипертёнзии, т.е. вторичной симптоматической артериальной гипертёнзии (АГ), не связанной с первичным поражением паренхимы почек и мочевыводящих путей. Кроме стеноза почечных артерий, вазоренальная АГ может быть вызвана врождёнными артериовенозными свищами, инфарктом почки, отрывом устья артерии при расслаивающей аневризме аорты, операциями (перевязка добавочного сосуда и резекция почки). Частота

— АГ, вызванную окклюзирующими заболеваниями почечных артерий, регистрируют у 10-15% больных эссенциальной АГ и у 30% больных нефрогенной АГ

— Среди больных атеросклерозом почечных артерий преобладают мужчины старше 50 лет (соотношение мужчин и женщин — 2:1)

— Сегментарную фибромускулярную гиперплазию регистрируют преимущественно у молодых женщин (соотношение мужчин и женщин 1:5). Этиология

— Наиболее частая причина стеноза почечной артерии — атеросклероз (отмечаемый среди всех видов стеноза почечной артерии в 62%). Локализация атероматозных бляшек

— Проксимальные сегменты почечной артерии вблизи аорты (74% случаев)

— Средние сегменты почечной артерии (16% случаев)

— Вблизи бифуркации почечной артерии (5% случаев) фДистальные ветви почечной артерии (5% случаев).

— Реже (у 24% больных) отмечают врождённое заболевание - фибромускулярную дисплазию. Поражение локализуется в средней трети почечной артерии. Различают следующие типы процесса:

— Пролиферация внутренней оболочки

— Первичная <> Вторичная

— Дисплазия среднего слоя

— Гиперплазия среднего слоя 4 Перимедиальная фиброзная дисплазия

— Дисплазия с образованием микроаневризм

— Расслоение среднего слоя

— Субадвентици-альная фиброплазия.

— Прочие виды стенотических поражений почечных артерий наблюдают в 6% случаев

— Врождённый стеноз артерии (наиболее частая причина АГ у детей)

— Аневризма почечной артерии

— Травматический тромбоз и эмболия

— Коарктация аорты со стенозом почечной артерии

— Неспецифический аортоартериит

— Сдавление сосудистой ножки почки извне опухолью или инородным телом. Патологическая физиология

— Сужение почечной артерии активирует юкстагломерулярный аппарат вследствие снижения АД в постстенотическом сегменте, что приводит к выделению ренина, и снижения концентрации натрия в петле нефрона.

— Ренин превращает поступающий из печени ангиотензиноген в ангиотензин I, превращающийся под влиянием АПФ в ангиотензин II, непосредственно воздействующий на системные артериолы и резко увеличивающий периферическое сопротивление.

— Опосредованно через кору надпочечников ангиотензин II приводит к гиперальдостеронизму, задержке натрия в организме и повышению объёма внеклеточной жидкости.

— Результаты хирургического лечения во многом определяются тем, поражена одна или обе почечных артерии

— При одностороннем стенозе причина АГ — ренопрессорные механизмы ишемизированной почки. Однако со временем кон-тралатеральная интактная почка переключится на новый режим АД и будет поддерживать АГ даже в том случае, когда первоначальный источник АГ удалён или реваскуля-ризирован

— При двустороннем стенозе почечных артерий поэтапная его ликвидация приводит, как правило, к снижению АД. То же наблюдают и при реваскуляризации единственной почки. Клиническая картина

— Стеноз почечных артерий можно заподозрить при неожиданном возникновении АГ или внезапном резком ухудшении ранее доброкачественно протекавшей АГ.

— Жалобы

— Характерные для церебральной гипертёнзии -головные боли, чувство тяжести в голове, приливы к голове, шум в ушах, боли в глазных яблоках, снижение памяти, плохой сон, раздражительность, мелькание мушек перед глазами

— Связанные с перегрузкой левых отделов сердца и относительной или истинной коронарной недостаточностью — боли в области сердца, сердцебиение, одышка, чувство тяжести за грудиной

— Обусловленные урологической патологией — чувство тяжести, либо тупые боли в поясничной области, а в случае инфаркта почки — гематурия

— Обусловленные ишемией других органов, магистральные артерии которых могут быть поражены одновременно с почечными артериями

— Симптомы ишемии органов ЖКТ

— Ишемия верхних или нижних конечностей

— Признаки атеросклероза сосудов головного мозга

— Признаки воспалительной реакции (при неспецифическом аортоартериите)

— Жалобы, характерные для вторичного гиперальдостеронизма, — мышечная слабость, парестезии, приступы тетании, изогипостенурия, полидипсия, никтурия.

— Как и для любой почечной АГ характерны высокие показатели диастолического АД, достигающие в некоторых случаях 170мм рт.ст.

— Систолический шум в правом или левом верхнем квадранте живота и по задней стенке грудной клетки. Шум обычно неинтенсивный, в отличие от шумов, выслушиваемых при артериовенозной фистуле почки или атеросклерозе брюшной аорты (грубых и продолжительных).

— Классификация вазоренальной АГ по стадиям болезни

— Стадия компенсации — характерна нормотензия или умеренная АГ, корригируемая лекарствами; функция почки остаётся нормальной.

— Стадия относительной компенсации — АГ стабильная; функция почек умеренно снижена, их размеры немного уменьшены.

— Стадия декомпенсации

— Тяжёлая АГ, рефрактерная к ан-тигипертензивной терапии; функция почки значительно снижена, её размеры уменьшены на 4 см

— Злокачественная АГ (с быстрым началом и прогрессированием); угнетение функции почки, уменьшение её размеров на 5 см и более. Специальные исследования

— Экскреторная урография: могут быть снижены интенсивность кон-центрирования контрастного вещества и время его появления на урограмме, а также уменьшение в размерах почки; однако экскреторная урограмма может оставаться нормальной, поэтому окончательный диагноз требует подтверждения аортографией.

— Радиоизотопная ренография позволяет судить о кровоснабжении почки, канальцевой функции и экскреции мочи каждой почкой в, отдельности. При нарушении проходимости почечной артерии снижается первый подъём кривой (т.е. сосудистой артериальной фазы с больной стороны), возникают задержка накопления радиоактивного вещества больной почкой, уменьшение васкулярного индекса и рост паренхиматозного индекса.

— Сканирование почек: выявляют характерное для ишемии генерализованное равномерное уменьшение размеров почки, наружные контуры ровные.

— Сцинтиграфия почек позволяет, помимо формы, размеров, положения и функционального состояния почек, выявить суммарный эффективный почечный кровоток. При стенозе почечной артерии суммарный эффективный почечный кровоток в среднем составляет 376 мл/мин при норме 1 226 мл/мин.

— Рентгеноконтрастная ангиография (предпочтителен трансфемораль-ный метод по Сельдйнгеру): обнаруживают стеноз почечной артерии и (дистальнее его) веретенообразное её расширение

— При не-фроптозе почечная артерия натянута, она отходит от аорты под острым углом, диаметр её сужен

— При атеросклерозе почечной артерии дефект заполнения чаще всего располагается вблизи устья почечной артерии. Часто на ангиограмме выявляют признаки атеросклероза аорты

— При фибромускулярной дисплазии определяют многоочаговое сужение почечной артерии, в большинстве случаев начинающееся на расстоянии 2 см дистальнее места от-хождения артерии от аорты

— При неспецифическом аортоартериите находят узурацию стенок брюшной аорты наряду с сужением почечной артерии. Часто определяют стенотические поражения и других ветвей аорты

— При тромбозе или эмболии почечной артерии определяют симптом слепого окончания ствола почечной артерии иди одной из её основных ветвей

— При аневризме почечной артерии мешотчатое или веретенообразное её расширение располагается преимущественно в области ворот почки. Стенки аневризмы часто кальцинируются. Дифференциальный диагноз

— Первичный альдостеронизм

— Феохромоцитома

— Синдром Кушинга

— Коарктация аорты

— Заболевания паренхимы почек, приводящие, например, к ХПН. Лечение: Лекарственная терапия — вспомогательная, т.к. снижение АД при стенозе почечной артерии нефизиологично (приводит к декомпенсации кровообращения в почке и её сморщиванию).

— Показания к длительному лечению — пожилой возраст и системное поражение артериального русла, включая коронарные артерии.

— Препараты выбора — блокаторы АПФ, например каптоприл. Дополнительно назначают другие антигипертензивные средства (см. Гипертёнзия артериальная). Баллонная дилатация почечных артерий

— Мнения о её эффективности противоречивы. В любом случае, данный метод - хороший прогностический критерий последующей операции: если после адекватной дилатации происходит даже временная нормализация АД, можно говорить о прямой зависимости АГ от стеноза почечной артерии

— Показания

— Устойчивая к терапии АГ у больных старше 60 лет с анги-ографически выявленными стенозами почечных артерий

— Факторы риска (стеноз сонных, коронарных артерий, сердечная и лёгочная недостаточность)

— Почечная недостаточность, обусловленная стенозами почечных артерий

— Рестенозы почечных артерий после их реваскуляризации или трансплантации почек

— В качестве диагностической процедуры для выяснения связи стеноза почечной артерии и АГ. Хирургическое лечение

— Органосохраняющие операции

— Резекция почечной артерии с реимплантацией в аорту

— Резекция с анастомозом конец в конец

— Трансаортальная эндартерэктомия

— Аутопластика почечных артерий свободными трансплантатами

— Создание спленоренального анастомоза

— Пластика почечной артерии синтетическими антитром-богенными протезами

— Нефрэктомия — при невозможности выполнить реконструктивную операцию на артерии (доля нефрэктомий от общего числа операций — 16-20%)

— Противопоказания

— Двустороннее протяжённое поражение почечных артерий

— Сморщивание обеих почек

— ИМ и период до 6 мес после него

— Инсульт

— Терминальная стадия ХПН

— Послеоперационные осложнения

— Внутреннее кровотечение

— Тромбоз сосудистых анастомозов

— ОПН

— Результаты операций

— Летальность составляет 0-6%

— Положительные результаты при атеросклерозе почечной артерии отмечают у 63% больных, а при фибромускулярной дисплазии — у 73%

— Период нормализации АД после операции может растягиваться до 6 мес

— Послеоперационное ведение. Больным рекомендован диспансерный учёт. При остаточной АГ назначают антигипертензивные препараты. Синоним. Артериальная обструкция почечного кровотока Сокращение. АГ — аретриальная гипертёнзия См. также Альдостеронизм, Атеросклероз, Болезнь Ицёнко-Кушин-га, Гипертёнзия артериальная, Инфаркт почки, Коарктация аорты, Феохромоцитома, Недостаточность почечная хроническая МКБ. Q27.1 Врождённый стеноз почечной артерии