СТЕНОЗ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ

мед.

Стеноз почечной артерии, обусловливающий нарушение магистрального почечного кровотока, способствует возникновению вазоренальной гипертёнзии, т.е. вторичной симптоматической артериальной гипертёнзии (АГ), не связанной с первичным поражением паренхимы почек и мочевыводящих путей. Кроме стеноза почечных артерий, вазоренальная АГ может быть вызвана врождёнными артериовенозными свищами, инфарктом почки, отрывом устья артерии при расслаивающей аневризме аорты, операциями (перевязка добавочного сосуда и резекция почки).

Частота

● АГ, вызванную окклюзирующими заболеваниями почечных артерий, регистрируют у 10-15% больных эссенциальной АГ и у 30% больных нефрогенной АГ

● Среди больных атеросклерозом почечных артерий преобладают мужчины старше 50 лет (соотношение мужчин и женщин — 2:1)

● Сегментарную фибромускулярную гиперплазию регистрируют преимущественно у молодых женщин (соотношение мужчин и женщин 1:5).

.

❐ Этиология

● Наиболее частая причина стеноза почечной артерии — атеросклероз (отмечаемый среди всех видов стеноза почечной артерии в 62%). Локализация атероматозных бляшек

● Проксимальные сегменты почечной артерии вблизи аорты (74% случаев)

● Средние сегменты почечной артерии (16% случаев)

● Вблизи бифуркации почечной артерии (5% случаев) фДистальные ветви почечной артерии (5% случаев).

● Реже (у 24% больных) отмечают врождённое заболевание — фибромускулярную дисплазию. Поражение локализуется в средней трети почечной артерии. Различают следующие типы процесса:

● Пролиферация внутренней оболочки

● Первичная <> Вторичная

● Дисплазия среднего слоя

● Гиперплазия среднего слоя 4 Перимедиальная фиброзная дисплазия

● Дисплазия с образованием микроаневризм

● Расслоение среднего слоя

● Субадвентици-альная фиброплазия.

● Прочие виды стенотических поражений почечных артерий наблюдают в 6% случаев

● Врождённый стеноз артерии (наиболее частая причина АГ у детей)

● Аневризма почечной артерии

● Травматический тромбоз и эмболия

● Коарктация аорты со стенозом почечной артерии

● Неспецифический аортоартериит

● Сдавление сосудистой ножки почки извне опухолью или инородным телом.

Патологическая физиология

● Сужение почечной артерии активирует юкстагломерулярный аппарат вследствие снижения АД в постстенотическом сегменте, что приводит к выделению ренина, и снижения концентрации натрия в петле нефрона.

● Ренин превращает поступающий из печени ангиотензиноген в ангиотензин I, превращающийся под влиянием АПФ в ангиотензин II, непосредственно воздействующий на системные артериолы и резко увеличивающий периферическое сопротивление.

● Опосредованно через кору надпочечников ангиотензин II приводит к гиперальдостеронизму, задержке натрия в организме и повышению объёма внеклеточной жидкости.

● Результаты хирургического лечения во многом определяются тем, поражена одна или обе почечных артерии

● При одностороннем стенозе причина АГ — ренопрессорные механизмы ишемизированной почки. Однако со временем кон-тралатеральная интактная почка переключится на новый режим АД и будет поддерживать АГ даже в том случае, когда первоначальный источник АГ удалён или реваскуля-ризирован

● При двустороннем стенозе почечных артерий поэтапная его ликвидация приводит, как правило, к снижению АД. То же наблюдают и при реваскуляризации единственной почки.

.

❐ Клиническая картина

● Стеноз почечных артерий можно заподозрить при неожиданном возникновении АГ или внезапном резком ухудшении ранее доброкачественно протекавшей АГ.

● Жалобы

● Характерные для церебральной гипертёнзии -головные боли, чувство тяжести в голове, приливы к голове, шум в ушах, боли в глазных яблоках, снижение памяти, плохой сон, раздражительность, мелькание мушек перед глазами

● Связанные с перегрузкой левых отделов сердца и относительной или истинной коронарной недостаточностью — боли в области сердца, сердцебиение, одышка, чувство тяжести за грудиной

● Обусловленные урологической патологией — чувство тяжести, либо тупые боли в поясничной области, а в случае инфаркта почки — гематурия

● Обусловленные ишемией других органов, магистральные артерии которых могут быть поражены одновременно с почечными артериями

● Симптомы ишемии органов ЖКТ

● Ишемия верхних или нижних конечностей

● Признаки атеросклероза сосудов головного мозга

● Признаки воспалительной реакции (при неспецифическом аортоартериите)

● Жалобы, характерные для вторичного гиперальдостеронизма, — мышечная слабость, парестезии, приступы тетании, изогипостенурия, полидипсия, никтурия.

● Как и для любой почечной АГ характерны высокие показатели диастолического АД, достигающие в некоторых случаях 170мм рт.ст.

● Систолический шум в правом или левом верхнем квадранте живота и по задней стенке грудной клетки. Шум обычно неинтенсивный, в отличие от шумов, выслушиваемых при артериовенозной фистуле почки или атеросклерозе брюшной аорты (грубых и продолжительных).

● Классификация вазоренальной АГ по стадиям болезни

● Стадия компенсации — характерна нормотензия или умеренная АГ, корригируемая лекарствами; функция почки остаётся нормальной.

● Стадия относительной компенсации — АГ стабильная; функция почек умеренно снижена, их размеры немного уменьшены.

● Стадия декомпенсации

● Тяжёлая АГ, рефрактерная к ан-тигипертензивной терапии; функция почки значительно снижена, её размеры уменьшены на 4 см

● Злокачественная АГ (с быстрым началом и прогрессированием); угнетение функции почки, уменьшение её размеров на 5 см и более.

.

❐ Специальные исследования

● Экскреторная урография: могут быть снижены интенсивность кон-центрирования контрастного вещества и время его появления на урограмме, а также уменьшение в размерах почки; однако экскреторная урограмма может оставаться нормальной, поэтому окончательный диагноз требует подтверждения аортографией.

● Радиоизотопная ренография позволяет судить о кровоснабжении почки, канальцевой функции и экскреции мочи каждой почкой в, отдельности. При нарушении проходимости почечной артерии снижается первый подъём кривой (т.е. сосудистой артериальной фазы с больной стороны), возникают задержка накопления радиоактивного вещества больной почкой, уменьшение васкулярного индекса и рост паренхиматозного индекса.

● Сканирование почек: выявляют характерное для ишемии генерализованное равномерное уменьшение размеров почки, наружные контуры ровные.

● Сцинтиграфия почек позволяет, помимо формы, размеров, положения и функционального состояния почек, выявить суммарный эффективный почечный кровоток. При стенозе почечной артерии суммарный эффективный почечный кровоток в среднем составляет 376 мл/мин при норме 1 226 мл/мин.

● Рентгеноконтрастная ангиография (предпочтителен трансфемораль-ный метод по Сельдйнгеру): обнаруживают стеноз почечной артерии и (дистальнее его) веретенообразное её расширение

● При не-фроптозе почечная артерия натянута, она отходит от аорты под острым углом, диаметр её сужен

● При атеросклерозе почечной артерии дефект заполнения чаще всего располагается вблизи устья почечной артерии. Часто на ангиограмме выявляют признаки атеросклероза аорты

● При фибромускулярной дисплазии определяют многоочаговое сужение почечной артерии, в большинстве случаев начинающееся на расстоянии 2 см дистальнее места от-хождения артерии от аорты

● При неспецифическом аортоартериите находят узурацию стенок брюшной аорты наряду с сужением почечной артерии. Часто определяют стенотические поражения и других ветвей аорты

● При тромбозе или эмболии почечной артерии определяют симптом слепого окончания ствола почечной артерии иди одной из её основных ветвей

● При аневризме почечной артерии мешотчатое или веретенообразное её расширение располагается преимущественно в области ворот почки. Стенки аневризмы часто кальцинируются.

.

❐ Дифференциальный диагноз

● Первичный альдостеронизм

● Феохромоцитома

● Синдром Кушинга

● Коарктация аорты

● Заболевания паренхимы почек, приводящие, например, к ХПН.

.

❐ Лечение:

✎ Лекарственная терапия: — вспомогательная, т.к. снижение АД при стенозе почечной артерии нефизиологично (приводит к декомпенсации кровообращения в почке и её сморщиванию).

● Показания к длительному лечению — пожилой возраст и системное поражение артериального русла, включая коронарные артерии.

● Препараты выбора — блокаторы АПФ, например каптоприл. Дополнительно назначают другие антигипертензивные средства (см. Гипертёнзия артериальная).

Баллонная дилатация почечных артерий

● Мнения о её эффективности противоречивы. В любом случае, данный метод — хороший прогностический критерий последующей операции: если после адекватной дилатации происходит даже временная нормализация АД, можно говорить о прямой зависимости АГ от стеноза почечной артерии

● Показания

● Устойчивая к терапии АГ у больных старше 60 лет с анги-ографически выявленными стенозами почечных артерий

● Факторы риска (стеноз сонных, коронарных артерий, сердечная и лёгочная недостаточность)

● Почечная недостаточность, обусловленная стенозами почечных артерий

● Рестенозы почечных артерий после их реваскуляризации или трансплантации почек

● В качестве диагностической процедуры для выяснения связи стеноза почечной артерии и АГ.

✎ Хирургическое лечение

● Органосохраняющие операции

● Резекция почечной артерии с реимплантацией в аорту

● Резекция с анастомозом конец в конец

● Трансаортальная эндартерэктомия

● Аутопластика почечных артерий свободными трансплантатами

● Создание спленоренального анастомоза

● Пластика почечной артерии синтетическими антитром-богенными протезами

● Нефрэктомия — при невозможности выполнить реконструктивную операцию на артерии (доля нефрэктомий от общего числа операций — 16-20%)

● Противопоказания

● Двустороннее протяжённое поражение почечных артерий

● Сморщивание обеих почек

● ИМ и период до 6 мес после него

● Инсульт

● Терминальная стадия ХПН

● Послеоперационные осложнения

● Внутреннее кровотечение

● Тромбоз сосудистых анастомозов

● ОПН

● Результаты операций

● Летальность составляет 0-6%

● Положительные результаты при атеросклерозе почечной артерии отмечают у 63% больных, а при фибромускулярной дисплазии — у 73%

● Период нормализации АД после операции может растягиваться до 6 мес

● Послеоперационное ведение. Больным рекомендован диспансерный учёт. При остаточной АГ назначают антигипертензивные препараты.

✎ Синоним: Артериальная обструкция почечного кровотока

✎ Сокращения: АГ — аретриальная гипертёнзия См. также Альдостеронизм, Атеросклероз, Болезнь Ицёнко-Кушин-га, Гипертёнзия артериальная, Инфаркт почки, Коарктация аорты, Феохромоцитома, Недостаточность почечная хроническая МКБ. Q27.1 Врождённый стеноз почечной артерии