синдром респираторного дистресса взрослых

Синдром респираторного дистресса взрослых (СРДВ) — острая дыхательная недостаточность вследствие различных повреждений лёгких, приводящих к отёку лёгких и гипоксемии. Ключ к диагностике — снижение функциональной остаточной ёмкости лёгких и статической растяжимости лёгочной ткани. Этиология

— Шок любого генеза

— Воздействие ионизирующего излучения

— Утопление

— Аспирация желудочного содержимого

— Вдыхание токсических веществ (табачный дым, аммиак, хлор, фосген)

— Лимфостаз в лёгких (например, при метастазах опухолей в регио-нарные лимфатические узлы)

— Высотная болезнь

— Передозировка ЛС (особенно наркотических анальгетиков)

— Панкреатит

— Эклампсия

— Низкое онкотическое давление плазмы крови

— Состояние после кардиоверсии, наркоза, искусственного кровообращения

— Почечная недостаточность. Патогенез

— Активированные лейкоциты и тромбоциты скапливаются в виде агрегатов в капиллярах лёгких, интерстиции и альвеолах, выделяя цитотоксические вещества, стимулирующие развитие фиброза и изменяющие реактивность бронхов и сосудов

— Цитокины (фактор некроза опухолей, интерлейкин-1, интерлейкин-6)

— Компоненты комплемента

— Компоненты свёртывающей системы крови

— Фактор, активирующий тромбоциты

— Активные формы молекулы кислорода

— Лейкотриены С4, D4 и Е,

— Протеазы нейтрофилов

— Оксид азота

— Тром-боксан А2 и простациклин

— Интерстициальное и бронхоальвеолярное воспаление с развитием отёка лёгких вследствие повреждения капилляров вышеперечисленными медиаторами

— Разрушение пневмоцитов I типа с обнажением базальной мембраны

— Через 72 ч базальная мембрана покрывается пролиферирующими пневмоцитами II типа (синтезирующими сурфактант)

— Скопление белков плазмы, клеточный детрит и фибрин формируют в интерстициальном пространстве гиалиновые структуры

— В последующие 3-10 сут альвеолярная перегородка утолщается в связи с пролиферацией фибробластов и усиленным синтезом коллагена

— Гиалиновые структуры начинают перестраиваться с формированием фиброза интерстициальной ткани. Патоморфология

— Интерстициальный и внутриальвеолярный отёк, воспалительные изменения, отложения фибрина, кровоизлияния и участки ателектазов

— Гиалиновые мембраны, внутриальвеолярный фиброз и фиброз интерстициальной ткани

— На аутопсии лёгкие тестообразной консистенции, красного цвета. Клиническая картина не зависит от причины СРДВ.

— Фаза 1 (острого повреждения) — объективные изменения отсутствуют.

— Фаза 2 (латентная фаза) — через 6-48 ч после воздействия причинного фактора

— Тахипноэ

— Гипоксемия

— Гипокапния

— Респираторный алкалоз

— Увеличение альвеолярно-капил-лярного градиента р02.

— Фаза 3 (острая лёгочная недостаточность)

— Тахипноэ

— Рассеянные влажные мелкопузырчатые или сухие хрипы

— Снижение эластичности лёгочной ткани

— Пятнистые диффузные двусторонние облаковидные инфильтраты на рентгенограмме органов грудной клетки.

— Фаза 4 (внутрилёгочное шунтирование, т.е. прохождение крови через капилляры невентилируемых отёчных участков альвеолярной ткани)

— Гипоксемия, неустранимая ингаляцией 02

— Метаболический и респираторный ацидоз

— Гипоксе-мическая кома. Лабораторные исследования. Гипоксемия — р02 артериальной крови <50 мм рт.ст. при содержании кислорода во вдыхаемом воздухе >60%. Специальные исследования

— Рентгенография органов грудной клетки

— Многофокусная альвеолярная и интерстициальная инфильтрация

— Границы сердца не расширены

— Выпот в плевральную полость (редко)

— Исследование ФВД 4 Все дыхательные объёмы уменьшены

— Уменьшение статической растяжимости лёгких <5 мл/мм вод.ст. Примечание. Рентгенологические изменения отстают от функциональных

— Введение в лёгочную артерию катетера Судна-Ганца позволяет определить давление заклинивания лёгочной артерии (ДЗЛА), что важно для дифференциальной диагностики между кардиогенным и некардиогенным отёком лёгких. Примечание. ДЗЛА <15 мм рт.ст. характерно для СРДВ, а ДЗЛА >20 мм рт.ст. — для сердечной недостаточности. Дифференциальный диагноз

— Кардиогенный отёк лёгкого

— Пневмония

— Бронхиальная астма

— ТЭЛА

— Гипервентиляционный синдром. Лечение

— Тактика ведения

— Положение больного — на больном боку (при асимметричном процессе)

— Ограничение количества углеводов во избежание увеличения дыхательного коэффициента - соотношения между количеством образующегося в ходе обменных процессов углекислого газа к кислороду, затраченному на этот обмен в состоянии покоя (в норме 0,82)

— Оксигенотерапия

— Коррекция сниженного сердечного выброса с помощью переливания жидкости или введения ино-тропных препаратов — дофамин или добутамин, начиная с 5 мкг/кг/мин

— Антибиотики — при суперинфекции

— Седа-тивные средства

— В ходе ИВЛ возможно применение миоре-лаксантов с целью увеличения дыхательных объёмов и предотвращения баротравмы

— Транквилизаторы

— Курареподоб-ные препараты

— Гепарин в дозе 5000 ЕД каждые 12ч — для профилактики тромбоза глубоких вен

— Новые направления (эффективность не изучена)

— Введение в лёгкие сурфактанта

— Моноклональные AT к монокинам, например фактору некроза опухоли

— Управляемая ИВЛ с использованием допустимой гиперкапнии на фоне низких дыхательных объёмов с целью предотвращения баротравмы. Наблюдение

— Мониторинг газов артериальной крови и рН

— Установка катетера Судна-Ганца для оценки сердечного выброса, ДЗЛА, рСО" и рО.;

— Ежедневная рентгенография органон грудной клетки для оценки динамики процесса, контроля положения интубационной трубки и исключения баротравмы лёгких. Осложнения

— Ишемические поражения внутренних органов

— Пнев-москлероз

— Кислородная интоксикация и/пли баротравма как результат длительной ИВЛ

— Суперинфекция, чаще грамотрицательными бактериями. Течение и прогноз

— В период поздней реконвэлесценции — снижение диффузионной способности лёгких вследствие фиброза и рестрикции дыхательных путей, сохраняющееся в течение нескольких месяцев

— Смертность варьирует от 15 до 90% в зависимости от причины, возраста пациента и поражённых систем. См также Недостаточность сердечная. Недостаточность лево-желудочковая острая, Недостаточность дыхательная, Отек лёгких, Синдром респираторного дистресса новорождённых. Болезнь высотная, Тромбоэмболия лёгочной артерии Сокращения

— СРДВ — синдром респираторного дистресса взрослых

— ДЗЛА — давление заклинивания лёгочной артерии МКБ. J80 Синдром респираторного расстройства (дистресса) у взрослых Примечания

— Статическая растяжимость лёгочной ткани — показатель, выражаемый отношением увеличения объёма лёгочной ткани к увеличению давления воздуха после вдоха

— Давление заклинивания — внутрисосудистое давление, измеряемое в то время, когда тонкий катетер продвинут до полной окклюзии им мелкого кровеносного сосуда (или во время пережатия сосуда посредством раздувания небольшой манжеты). Литература. 34: 109-110