рак предстательной железы

Заболеваемость. Рак простаты составляет 18% вновь диагностируемых раков, заболеваемость увеличивается с возрастом, достигая максимума после 80 лет. По данным аутопсий рак простаты выявляют у 14-46% мужчин старше 50 лет. Этиология. Предполагают, что рак предстательной железы обусловлен нарушениями эндокринной регуляции в половой сфере (см. Приложение 2. Наследственные болезни: картированные фенотипы). Патологическая анатомия. Почти все раки простаты — аденокарциномы (мелкоацинарная, крупноацинарная, криброзная, солидно-трабекулярная). Реже регистрируют переходноклеточный и плоскоклеточный раки

— Согласно прогностическим критериям Глйсона выделяют 6 степеней (от 0 до 5) дифференцировки опухолей

— Большинство опухолей простаты возникает на периферии органа; лишь 25% раков образуется в центральных отделах предстательной железы

— Чаще всего (более 90% случаев) отдалённые метастазы поражают кости, несколько реже — мягкие ткани, лимфатические узлы, лёгкие и печень. Классификация TNM (см. также Опухоль, стадии)

— Т0 — первичная опухоль не определяется

— Т( — опухоль занимает менее половины простаты и окружена нормальной на ощупь тканью железы

— Т2 — опухоль занимает половину простаты или более, но не вызывает её увеличения или деформации

— Т3 — опухоль привела к увеличению или деформации простаты, но не выходит за пределы органа

— Т4 — опухоль прорастает окружающие ткани или органы. Клиническая картина заболевания в момент первичной диагностики - пальпируемый очаг уплотнения простаты (наблюдают более чем у 50% больных), дизурия, задержка или недержание мочи, гематурия, поллакиурия. Диагностика ранних поражений простаты остаётся трудной

— Физикальное обследование. Пальцевое ректальное исследование - основной метод диагностики рака предстательной железы. Лишь 10% опухолей простаты, выявленных при пальцевом исследовании её очаговых уплотнений, достаточно ограниченны и поддаются эффективному лечению

— Гистологическое исследование тканей, удалённых при аденомэктомии, лишь в 10% случаев выявляет начальный злокачественный рост

— Остальные случаи составляют запущенные раки; часто рак предстательной железы обнаруживают при клиническом обследовании больных с метастазами в костях

— В случаях рака, прорастающего капсулу предстательной железы, находят повышенную активность кислой фосфатазы. У больных с отдалёнными метастазами данный показатель повышен более чем в 80% случаев. Активность кислой фосфатазы следует определять до ректального исследования или массажа простаты, т.к. после подобных процедур в крови наблюдают неспецифическое повышение этого фермента в течение 1 -2 сут

— В качестве диагностического маркёра определяют в сыворотке специфический Аг простаты, но возможны ложноположительные результаты. Подтверждение диагноза

— Точный диагноз позволяет установить пункционная биопсия простаты, выполненная через прямую кишку, промежность или уретру

— Лабораторные исследования используют для оценки функции почек, в то же время радиоизотопное сканирование костей, рентгенография, экскреторная урография, КТ таза и/или забрюшинного пространства позволяют обнаружить метастазы в различных органах. Определение стадии заболевания

— Опухоли стадии T0-1 бессимптомны; обнаруживают на аутопсии или при исследовании ткани простаты, удалённой по поводу предполагаемой аденомы

— Опухоли стадии Т2 растут в пределах предстательной железы; обнаруживают при пальцевом исследовании простаты в виде характерных узлов; могут быть удалены оперативным путём. К сожалению, фактически лишь 10% раков предстательной железы можно лечить с помощью хирургического вмешательства. Во многих случаях в тазовых лимфатических узлах присутствуют метастазы, не обнаруживаемые при ректальном исследовании

— Опухоли стадии Т3 — раки, распространяющиеся за пределы капсулы железы (например, на семенные пузырьки, шейку мочевого пузыря), но не на другие тазовые структуры. Подобные опухоли составляют 40% всех вновь диагностируемых раков и не подлежат хирургическому лечению

— Опухоли стадии Т4 — раки, прорастающие в тазовые кости, лимфатические узлы или далее. Около 50% вновь диагностируемых случаев относится к стадии Т4. Лечение и прогноз

— Ранняя стадия рака требует проведения радикальной простатэктомии, дистанционной у-терапии или внутритканевого облучения

— Простатэктомия показана больным в возрасте моложе 70 лет и обеспечивает 10-15-летнюю выживаемость

— Радикальная простатэктомия с сохранением нервного сплетения вокруг железы показана больным с небольшими опухолями; в 40-60% случаев позволяет сохранить нормальную половую функцию, но в 5-15% вызывает у больных недержание мочи

— Лучевая терапия показана пожилым пациентам со значительным распространением раковой опухоли либо при наличии прочих заболеваний внутренних органов, не позволяющих выполнить хирургическое вмешательство. Облучение применяют также у лиц, желающих сохранить половую активность. Случаи импотенции при интерстициальной имплантации изотопов встречаются реже, чем при дистанционной у-терапии.

— Опухоли стадии Т4 не могут быть излечены, больные получают паллиативную гормональную терапию

— Орхиэктомию выполняют у больных, имеющих высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Послеоперационное введение гормонов (например, диэтилстильбэстрола по 1-3 мг ежедневно) приводит к снижению уровня тестостерона

— Леупролид в виде монотерапии либо в сочетании с флутамидом. Флутамид и аминоглютетимид — препараты выбора у больных, не поддающихся первичной гормональной терапии, вызывают ремиссию примерно в 50-80% случаев, хотя полное излечение наблюдают достаточно редко. Как правило, поражения простаты и мягких тканей регрессируют, сывороточные уровни ЩФ и специфичного для простаты Аг достигают нормальных величин, боли в костях быстро уменьшаются. Средняя продолжительность лечебного эффекта от гормонотерапии составляет 9-18 нес.

— Временный эффект может обеспечить адреналэктомия с последующим введением флутамида или аминоглютетимида.

— Химиотерапия обычно не показана. Чаще применяют цисплатин, доксорубицин, циклофосфан и фторурацил. См. также Опухоль, лучевая терапия; Опухоль, маркёры, Опухоль, методы лечения; Опухоль, стади МКБ. С61 Злокачественное новообразование предстательной железы