рак почки

Эпидемиология. Опухоли почки у взрослых обнаруживают сравнительно редко, составляя 2-3% всех новообразований. Преимущественный возраст больных 55-60 лет. Мужчины болеют раком почки в 2 раза чаще. Рак регистрируют в 80-90% случаев всех злокачественных новообразований почки. Этиология опухолей почки изучена недостаточно. Появлению атипичных клеток способствуют химическое загрязнение окружающей среды, курение, применение гормональных препаратов и цитостатиков, облучение, вирусоносительство, нитрозамины и ароматические амины. При болезни Хйппеля-Лйндау и поликистозной болезни почек отмечена высокая заболеваемость раком почки. Генетические аспекты

— Имеется несколько наследуемых форм почечноклеточных аденокарцином (см. Приложение 2. Наследственные болезни: нормированные фенотипы)

— Отмечены ассоциации отдельных форм с некоторыми гаплотипами HLA (Bw44, Dr8, W17)

— Зарегистрированы разнообразные хромосомные перестройки

— Существуют ассоциации с опухолями других локализаций (феохромоцитома - болезнь Линдау, множественные гамартомы — болезнь Коудена). Патологическая анатомия. Большинство опухолей почки — светлоклеточные раки (аденокарциномы). Выделяют следующие гистологические варианты почечноклеточного рака

— Светлоклеточный альвеолярный

— Зернистый (тёмноклеточный)

— Веретеноклеточный (полиморфноклеточный, саркомоподобный, агрессивные карциносаркомы)

— Железистый (аденокарцинома). Классификация TNM (см. также Опухоль, стадии)

— Т0 — нет признаков первичной опухоли

— Т, — почка не пальпируется, опухоль установлена на основании данных урографии или ангиографии

— Т, -почка пальпируется, но легко смещается

— Т3 — почка пальпируется, её сменяемость ограниченна

— Т, — пальпируется увеличенная, совершенно несмещаемая почка. Клиническая классификация рака почки по стадиям

— I стадия — опухоль до 2,5 см, ограниченная почкой

— II стадия — опухоль более 2,5 см; инвазия не дальше паранефральной клетчатки

— III стадия — опухоль в пределах капсулы Гердты, поражает регионарные лимфатические узлы, почечную вену или нижнюю полую вену

— IV стадия — опухоль распространяется за пределы капсулы Гердты; имеются отдалённые метастазы. Клиническая картина. Опухоль почки длительное время протекает бессимптомно

— Классическую триаду — пальпируемая опухоль, макрогематурия, боли в пояснице или животе — регистрируют на поздних сроках рака почки и наблюдают лишь в 5% случаев. Гораздо чаще отмечают 1 или 2 из этих симптомов

— Гематурия — самая частая находка, наблюдаемая у 70% больных, причём у 45-50% больных гематурия — первый симптом заболевания, кровь в моче появляется внезапно, без предвестников или боли

— Боль отмечают в 60-70% наблюдений

— Повышение температуры тела иногда может быть единственным симптомом опухоли почки. Больные с лихорадкой невыясненного происхождения должны подвергаться детальному урологическому обследованию

— Потеря массы тела (у 30%)

— Недомогание, ночные поты и анемия (15-30% больных)

— Паранеопластические синдромы: гипер-кальциемия, полицитемия и артериальная гипертёнзия. Метастазирование. Для раковых опухолей почки характерны выраженная васкуляризация и быстрое метастазирование в лёгкие, кости, печень, головной мозг и другие области

— Лимфогенно опухоли метастазируют в паракавальные, парааортальные лимфатические узлы и в лимфатические узлы ворот почки

— Чаще метастазирование происходит гематогенно. По поражению метастазами на 1 месте стоят лёгкие, затем следуют печень, кости, головной мозг. Диагностика

— Общий анализ мочи: выявляют гематурию

— Цитологическое исследование мочи ценно при диагностике опухолей мочеточника и почечной лоханки. Подвергают исследованию образцы мочи, взятые либо после мочеиспускания, либо полученные при катетеризации, либо соскобы со стенки мочевых путей, взятые при цистоскопии

— Экскреторная урография более точна: выявляют дефект заполнения чашечек или симптом ампутации

— В дальнейшем следует установить происхождение дефекта наполнения. Необходимо дифференцировать уроэпителиальную опухоль от рентгенонегативных камней. Дефект наполнения могут дать сгустки крови и некротизированные почечные сосочки

— Приблизительно у 30% больных поражённую почку не ви-зуализируют на урограмме (рентгенологически немая почка). Рентгенологически немая почка может быть признаком напряжённого гидронефроза, что легко подтвердить УЗИ или КТ

— Ретроградная урете-ропиелография: выявляют дефекты наполнения почечных чашечек; опасна возможностью инфицирования

— УЗИ: выявляют наличие опухолевой ткани (инфильтрат, не образующий тени). Кроме того, под контролем УЗИ можно произвести прицельную пункционную биопсию опухоли с забором материала для цитологического исследования

— КТ позволяет дифференцировать очень плотные уратные камни от опухолей. Плотность тени опухоли не меняется после внутривенного введения контрастного вещества

— Уретероскопия — эндоскопическая процедура, позволяющая провести осмотр и прицельную биопсию зоны поражения в мочеточнике

— Ангиография почки позволяет выявить васкуляризацию опухоли

— Аваскулярные опухоли почки — аденома, аденокарцинома

— Гиперваскулярные опухоли — светлоклеточный рак, полиморфноклеточный, тёмноклеточный

— Определяют деформированную конфигурацию опухоли, депо контрастного вещества

— Выявляют смещение опухолью сосудов, артериовенозные фистулы, а также артерии, дополнительно кровоснабжающие смежные ткани. Лечение. Радикальная нефрэктомия с удалением лимфатических узлов — метод выбора для почечноклеточного рака I, II и III стадий.

— Хирургический доступ при операциях — люмботомия или лапаротомия.

— Нефрэктомия показана во всех случаях, когда опухоль технически удалима, интактна другая почка

— Когда вовлечение лимфатических узлов минимально, возможно полное удаление почки с поражёнными лимфатическими узлами

— При распространённом поражении лимфатических узлов хирургическое лечение не радикально

— Поражённую опухолью или содержащую опухолевый тромб почечную вену следует удалять

— В отдельных случаях рекомендована селективная эмболизация почечной артерии, позволяющая остановить опасную для жизни гематурию с последующим проведением хирургической операции.

— При стадии IV проводят лишь паллиативную операцию или симптоматическую терапию. Гормоны и химиотерапия не дают эффекта. Иммунотерапия (а-интерферон) имеет некоторый эффект у 13-20% больных с метастазами в лёгкие или мягкие ткани.

— Солитарные отдалённые метастазы не являются противопоказанием к нефрэктомии.

— Неподвижность опухоли при пальпации не всегда свидетельствует о невозможности её удаления. Прогноз

— I стадия. 5-летняя выживаемость — 67%, 10-летняя -49%

— II стадия. 5-летняя выживаемость — 59%, 10-летняя — 34%

— III стадия. 5-летняя выживаемость — 30%, 10-летняя — 19%

— IV стадия. 5-летняя выживаемость — 7%, 10-летняя — 2%. Синонимы

— Почечный рак

— Гипернефрома

— Гипернефроидный рак См. также Опухоли почечной лоханки и мочеточника; Опухоль, лучевая терапия; Опухоль, маркёры; Опухоль, методы лечения; Опухоль, стадии МКБ. С64 Злокачественное новообразование почки