РАК ПОЧКИ

мед.

✎ Эпидемиология. Опухоли почки у взрослых обнаруживают сравнительно редко, составляя 2-3% всех новообразований. Преимущественный возраст больных 55-60 лет. Мужчины болеют раком почки в 2 раза чаще. Рак регистрируют в 80-90% случаев всех злокачественных новообразований почки.

✎ Этиология опухолей почки изучена недостаточно. Появлению атипичных клеток способствуют химическое загрязнение окружающей среды, курение, применение гормональных препаратов и цитостатиков, облучение, вирусоносительство, нитрозамины и ароматические амины. При болезни Хйппеля-Лйндау и поликистозной болезни почек отмечена высокая заболеваемость раком почки. Генетические аспекты

● Имеется несколько наследуемых форм почечноклеточных аденокарцином (см. Приложение 2. Наследственные болезни: нормированные фенотипы)

● Отмечены ассоциации отдельных форм с некоторыми гаплотипами HLA (Bw44, Dr8, W17)

● Зарегистрированы разнообразные хромосомные перестройки

● Существуют ассоциации с опухолями других локализаций (феохромоцитома — болезнь Линдау, множественные гамартомы — болезнь Коудена).

Патологическая анатомия. Большинство опухолей почки — светлоклеточные раки (аденокарциномы). Выделяют следующие гистологические варианты почечноклеточного рака

● Светлоклеточный альвеолярный

● Зернистый (тёмноклеточный)

● Веретеноклеточный (полиморфноклеточный, саркомоподобный, агрессивные карциносаркомы)

● Железистый (аденокарцинома).

✎ Классификация: TNM (см. также Опухоль, стадии)

● Т0 — нет признаков первичной опухоли

● Т, — почка не пальпируется, опухоль установлена на основании данных урографии или ангиографии

● Т, -почка пальпируется, но легко смещается

● Т3 — почка пальпируется, её сменяемость ограниченна

● Т, — пальпируется увеличенная, совершенно несмещаемая почка.

Клиническая классификация рака почки по стадиям

● I стадия — опухоль до 2,5 см, ограниченная почкой

● II стадия — опухоль более 2,5 см; инвазия не дальше паранефральной клетчатки

● III стадия — опухоль в пределах капсулы Гердты, поражает регионарные лимфатические узлы, почечную вену или нижнюю полую вену

● IV стадия — опухоль распространяется за пределы капсулы Гердты; имеются отдалённые метастазы.

✎ Клиническая картина. Опухоль почки длительное время протекает бессимптомно

● Классическую триаду — пальпируемая опухоль, макрогематурия, боли в пояснице или животе — регистрируют на поздних сроках рака почки и наблюдают лишь в 5% случаев. Гораздо чаще отмечают 1 или 2 из

этих симптомов

● Гематурия — самая частая находка, наблюдаемая у 70% больных, причём у 45-50% больных гематурия — первый симптом заболевания, кровь в моче появляется внезапно, без предвестников или боли

● Боль отмечают в 60-70% наблюдений

● Повышение температуры тела иногда может быть единственным симптомом опухоли почки. Больные с лихорадкой невыясненного происхождения должны подвергаться детальному урологическому обследованию

● Потеря массы тела (у 30%)

● Недомогание, ночные поты и анемия (15-30% больных)

● Паранеопластические синдромы: гипер-кальциемия, полицитемия и артериальная гипертёнзия. Метастазирование. Для раковых опухолей почки характерны выраженная васкуляризация и быстрое метастазирование в лёгкие, кости, печень, головной мозг и другие области

● Лимфогенно опухоли метастазируют в паракавальные, парааортальные лимфатические узлы и в лимфатические узлы ворот почки

● Чаще метастазирование происходит гематогенно. По поражению метастазами на 1 месте стоят лёгкие, затем следуют печень, кости, головной мозг.

.

❐ Диагностика

● Общий анализ мочи: выявляют гематурию

● Цитологическое исследование мочи ценно при диагностике опухолей мочеточника и почечной лоханки. Подвергают исследованию образцы мочи, взятые либо после мочеиспускания, либо полученные при катетеризации, либо соскобы со стенки мочевых путей, взятые при цистоскопии

● Экскреторная урография более точна: выявляют дефект заполнения чашечек или симптом ампутации

● В дальнейшем следует установить происхождение дефекта наполнения. Необходимо дифференцировать уроэпителиальную опухоль от рентгенонегативных камней. Дефект наполнения могут дать сгустки крови и некротизированные почечные сосочки

● Приблизительно у 30% больных поражённую почку не ви-зуализируют на урограмме (рентгенологически немая почка). Рентгенологически немая почка может быть признаком напряжённого гидронефроза, что легко подтвердить УЗИ или КТ

● Ретроградная урете-ропиелография: выявляют дефекты наполнения почечных чашечек; опасна возможностью инфицирования

● УЗИ: выявляют наличие опухолевой ткани (инфильтрат, не образующий тени). Кроме того, под контролем УЗИ можно произвести прицельную пункционную биопсию опухоли с забором материала для цитологического исследования

● КТ позволяет дифференцировать очень плотные уратные камни от опухолей. Плотность тени опухоли не меняется после внутривенного введения контрастного вещества

● Уретероскопия — эндоскопическая процедура, позволяющая провести осмотр и прицельную биопсию зоны поражения в мочеточнике

● Ангиография почки позволяет выявить васкуляризацию опухоли

● Аваскулярные опухоли почки — аденома, аденокарцинома

● Гиперваскулярные опухоли — светлоклеточный рак, полиморфноклеточный, тёмноклеточный

● Определяют деформированную конфигурацию опухоли, депо контрастного вещества

● Выявляют смещение опухолью сосудов, артериовенозные фистулы, а также артерии, дополнительно кровоснабжающие смежные ткани.

✎ Лечение: Радикальная нефрэктомия с удалением лимфатических узлов — метод выбора для почечноклеточного рака I, II и III стадий.

● Хирургический доступ при операциях — люмботомия или лапаротомия.

● Нефрэктомия показана во всех случаях, когда опухоль технически удалима, интактна другая почка

● Когда вовлечение лимфатических узлов минимально, возможно полное удаление почки с поражёнными лимфатическими узлами

● При распространённом поражении лимфатических узлов хирургическое лечение не радикально

● Поражённую опухолью или содержащую опухолевый тромб почечную вену следует удалять

● В отдельных случаях рекомендована селективная эмболизация почечной артерии, позволяющая остановить опасную для жизни гематурию с последующим проведением хирургической операции.

● При стадии IV проводят лишь паллиативную операцию или симптоматическую терапию. Гормоны и химиотерапия не дают эффекта. Иммунотерапия (а-интерферон) имеет некоторый эффект у 13-20% больных с метастазами в лёгкие или мягкие ткани.

● Солитарные отдалённые метастазы не являются противопоказанием к нефрэктомии.

● Неподвижность опухоли при пальпации не всегда свидетельствует о невозможности её удаления.

✎ Прогноз

● I стадия. 5-летняя выживаемость — 67%, 10-летняя -49%

● II стадия. 5-летняя выживаемость — 59%, 10-летняя — 34%

● III стадия. 5-летняя выживаемость — 30%, 10-летняя — 19%

● IV стадия. 5-летняя выживаемость — 7%, 10-летняя — 2%.

.

❐ Синонимы

● Почечный рак

● Гипернефрома

● Гипернефроидный рак См. также Опухоли почечной лоханки и мочеточника; Опухоль, лучевая терапия; Опухоль, маркёры; Опухоль, методы лечения; Опухоль, стадии МКБ. С64 Злокачественное новообразование почки