отёк лёгких

Отёк лёгких (ОЛ) — накопление жидкости в интерстициальной ткани (интерстициальный ОЛ) и/или альвеолах лёгких (альвеолярный ОЛ) в результате транссудации плазмы из сосудов малого круга кровообращения. Преобладающий возраст -старше 40 лет. Этиология

— Кардиогенный ОЛ

— Левожелудочковая недостаточность

— ИБС, в т.ч. ИМ

— Аортальные и митральные пороки сердца

— Гипертоническая болезнь

— Кардиомиопатии

— Эндокардиты и миокардиты

— Дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок

— Аритмии

— Тампонада сердца (перикардит)

— Тиреотоксикоз.

— Некардиогенный ОЛ — см. Синдром респираторного дистресса взрослых. Патоморфология кардиогенного ОЛ

— Внутриальвеолярный транссудат розового цвета

— В альвеолах — микрогеморрагии и гемосидеринсодержащие макрофаги

— Бурая индурация лёгких, венозное полнокровие

— Гипостатическая бронхопневмония

— На аутопсии — тяжёлые, увеличенные лёгкие тестообразной консистенции, с поверхности разреза стекает жидкость. Клиническая картина

— Выраженная одышка (диспноэ) и учащение дыхания (тахипноэ)

— Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры: инспираторное западение межрёберных промежутков и надключичных ямок

— Вынужденное сидячее положение (ортопноэ)

— Тревога, страх смерти

— Цианотичные холодные кожные покровы, обильное потоотделение

— Особенности клинической картины интерстициального ОЛ

— Шумное свистящее дыхание, затруднение вдоха (стридор)

— Аускультативно — на фоне ослабленного дыхания сухие, иногда скудные мелкопузырчатые хрипы

— Особенности клинической картины альвеолярного ОЛ

— Кашель с отхождением пенистой мокроты обычно розового цвета

— В тяжёлых случаях — апериодическое дыхание Чёйна-Стокса

— Аускультация — влажные мелкопузырчатые хрипы, первоначально возникающие в нижних отделах лёгких и постепенно распространяющиеся к верхушкам лёгких

— Изменения со стороны ССС

— Тахикардия

— Альтернирующий пульс (непостоянство амплитуды пульсовой волны) при тяжёлой левожелудочковой недостаточности

— Боли в области сердца

— При наличии пороков сердца — наличие соответствующей клинической симптоматики. Лабораторные исследования

— Гипоксемия (степень изменяется на фоне оксигенотерапии)

— Гипокапния (сопутствующие заболевания лёгких могут осложнить интерпретацию)

— Респираторный алкалоз

— Изменения, зависящие от характера патологии, вызвавшей ОЛ (повышение уровней КФК, ЛДГ при ИМ, увеличение концентрации гормонов щитовидной железы при тиреотоксикозе и пр.). Специальные исследования

— ЭКГ — возможны признаки гипертрофии левого желудочка

— Эхокардиография информативна при пороках сердца

— Введение в лёгочную артерию катетера Суона-Ганца для определения давления заклинивания лёгочной артерии (ДЗЛА), что помогает в дифференциальной диагностике между кардиогенным и некардиогенным ОЛ. ДЗЛА <15 мм рт.ст. характерно для синдрома респираторного дистресса взрослых, а ДЗЛА >20 мм рт.ст. — для сердечной недостаточности

— Рентгенография органов грудной клетки

— Кардиогенный ОЛ: расширение границ сердца, перераспределение крови в лёгких, линии Керли (линейная исчерченность в связи с усилением изображения лёгочного интерстиция) при интерстициальном ОЛ или множественные мелкие очаги при альвеолярном ОЛ, часто плевральный выпот

— Некардиогенный ОЛ: границы сердца не расширены, отсутствует перераспределение крови в лёгких, менее выражен выпот в плевральную полость

— Исследование ФВД

— Уменьшение дыхательных объёмов

— Объёмные скорости (ОФВр минутная вентиляция лёгких) снижены

— рС02 в норме

— р02 снижено. Дифференциальный диагноз

— Пневмония

— Бронхиальная астма

— ТЭЛА

— Гипервентиляционный синдром. Лечение: Тактика ведения

— Постельный режим

— Диета с резким ограничением поваренной соли

— Положение — сидя с опущенными ногами

— Оксигенотерапия с пеногасителями (этиловый спирт, антифомсилан)

— Уменьшение ОЦК

— Наложение венозных жгутов на нижние конечности (жгуты следует перекладывать каждые 20 мин во избежание нарушения трофики тканей)

— Лечебное кровопускание

— Ультрафильтрация крови

— ИВЛ показана при частоте дыхания более 30 в мин или в случаях, когда для поддержания р02 около 70 мм рт.ст. с помощью лицевой маски необходимо вдыхание дыхательной смеси с содержанием кислорода более 60% в течение нескольких часов

— Аспирация пены при альвеолярном ОЛ. Лекарственная терапия

— При остром развитии кардиогенного ОЛ (см. также с. S-02180).

— Морфина сульфат (2-5 мг или 10-15 мг в/м) уменьшает тревогу, одышку, снижает ЧСС.

— Нитроглицерин (по 0,005-0,01 г под язык или в/в капельно по 5-10 мг/мин под контролем уровня АД) для разгрузки малого круга кровообращения.

— Диуретические средства быстрого действия, например фуросемид 20-80 мг в/в или этакриновая кислота 50 мг в/в.

— Добутамин по 5-20 мкг/кг/мин в/в капельно — при ДЗЛА >18 мм рт.ст. и низком сердечном выбросе.

— Нитропруссид натрия в/в капельно по 10 мг/мин — при артериальной гипертёнзии, а также при неэффективности других ЛС (даже при отсутствии повышения АД).

— При подостром развитии кардиогенного ОЛ.

— Диуретические средства — фуросемид по 20-40 мг/сут (до 80-160мг 1-2 р/сут) или гидрохлортиазид по 25-50 мг 1 р/сут (можно в сочетании с триамтереном в дозе 100 мг 1 р/сут после еды, амилоридом по 5-10 мг 1 р/сут или спиронолактоном по 25-50 мг 3 р/сут).

— Ингибиторы АПФ (каптоприл по 6,25-12,5 мг 3 р/сут, эналаприл по 2,5-15 мг 2 р/сут).

— Сердечные гликозиды, например дигоксин в дозе 0,125-0,25 мг 1 р/сут.

— Периферические вазодилататоры: гидралазин (апрессин) по 10-100 мг 2 р/сут, изосорбида динитрат (нитросорбид) 10-60 мг 2-3 р/сут.

— Некардиогенный отёк — см. Синдром респираторного дистресса взрослых. Осложнения

— Ишемические поражения внутренних органов

— Пневмосклероз, особенно после некардиогенного ОЛ. Прогноз

— Зависит от основного заболевания, вызвавшего ОЛ

— Летальность при кардиогенном ОЛ — 80%, а при некардиогенном ОЛ -около 50-60%. Возрастные особенности

— Дети: ОЛ чаще возникает при пороках развития лёгочной системы и сердца или в результате травм

— Пожилые: ОЛ — одна из наиболее частых причин смерти. Беременность

— Сроки возникновения ОЛ: 24-36 нед беременности, во время родов и в раннем послеродовом периоде

— Метод родоразрешения зависит от акушерской ситуации

— При отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути — кесарево сечение

— При родах через естественные родовые пути — наложение акушерских щипцов

— При отсутствии условий для наложения щипцов — краниотомия

— Важна профилактика ОЛ у беременных: своевременное решение вопроса о возможности сохранения беременности, стабилизация патологии сердца у беременных, динамическое наблюдение за состоянием ССС. См. также Недостаточность сердечная, Недостаточность левожелудочковая острая, Синдром респираторного дистресса взрослых Сокращения

— ОЛ — отёк лёгких

— ДЗЛА — давление заклинивания лёгочной артерии МКБ

— 150.1 Левожелудочковая недостаточность

— J81 Отёк лёгких