ОТЁК ЛЁГКИХ

мед.

Отёк лёгких (ОЛ) — накопление жидкости в интерстициальной ткани (интерстициальный ОЛ) и/или альвеолах лёгких (альвеолярный ОЛ) в результате транссудации плазмы из сосудов малого круга кровообращения. Преобладающий возраст -старше 40 лет. Этиология

● Кардиогенный ОЛ

● Левожелудочковая недостаточность

● ИБС, в т.ч. ИМ

● Аортальные и митральные пороки сердца

● Гипертоническая болезнь

● Кардиомиопатии

● Эндокардиты и миокардиты

● Дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок

● Аритмии

● Тампонада сердца (перикардит)

● Тиреотоксикоз.

● Некардиогенный ОЛ — см. Синдром респираторного дистресса

взрослых.

Патоморфология кардиогенного ОЛ

● Внутриальвеолярный транссудат розового цвета

● В альвеолах — микрогеморрагии и гемосидеринсодержащие макрофаги

● Бурая индурация лёгких, венозное полнокровие

● Гипостатическая бронхопневмония

● На аутопсии — тяжёлые, увеличенные лёгкие тестообразной консистенции, с поверхности разреза стекает жидкость.

.

❐ Клиническая картина

● Выраженная одышка (диспноэ) и учащение дыхания (тахипноэ)

● Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры: инспираторное западение межрёберных промежутков и надключичных ямок

● Вынужденное сидячее положение (ортопноэ)

● Тревога, страх смерти

● Цианотичные холодные кожные покровы, обильное потоотделение

● Особенности клинической картины интерстициального ОЛ

● Шумное свистящее дыхание, затруднение вдоха (стридор)

● Аускультативно — на фоне ослабленного дыхания сухие, иногда скудные мелкопузырчатые хрипы

● Особенности клинической картины альвеолярного ОЛ

● Кашель с отхождением пенистой мокроты обычно розового цвета

● В тяжёлых случаях — апериодическое дыхание Чёйна-Стокса

● Аускультация — влажные мелкопузырчатые хрипы, первоначально возникающие в нижних отделах лёгких и постепенно распространяющиеся к верхушкам лёгких

● Изменения со стороны ССС

● Тахикардия

● Альтернирующий пульс (непостоянство амплитуды пульсовой волны) при тяжёлой левожелудочковой недостаточности

● Боли в области сердца

● При наличии пороков сердца — наличие соответствующей клинической симптоматики.

.

❐ Лабораторные исследования

● Гипоксемия (степень изменяется на фоне оксигенотерапии)

● Гипокапния (сопутствующие заболевания лёгких могут осложнить интерпретацию)

● Респираторный алкалоз

● Изменения, зависящие от характера патологии, вызвавшей ОЛ (повышение уровней КФК, ЛДГ при ИМ, увеличение концентрации гормонов щитовидной железы при тиреотоксикозе и пр.). Специальные исследования

● ЭКГ — возможны признаки гипертрофии левого желудочка

● Эхокардиография информативна при пороках сердца

● Введение в лёгочную артерию катетера Суона-Ганца для определения давления заклинивания лёгочной артерии (ДЗЛА), что помогает в дифференциальной диагностике между кардиогенным и некардиогенным ОЛ. ДЗЛА <15 мм рт.ст. характерно для синдрома респираторного дистресса взрослых, а ДЗЛА >20 мм рт.ст. — для сердечной недостаточности

● Рентгенография органов грудной клетки

● Кардиогенный ОЛ: расширение границ сердца, перераспределение крови в лёгких, линии Керли (линейная исчерченность в связи с усилением изображения лёгочного интерстиция) при интерстициальном ОЛ или множественные мелкие очаги при альвеолярном ОЛ, часто плевральный выпот

● Некардиогенный ОЛ: границы сердца не расширены, отсутствует перераспределение крови в лёгких, менее выражен выпот в плевральную полость

● Исследование ФВД

● Уменьшение дыхательных объёмов

● Объёмные скорости (ОФВр минутная вентиляция лёгких) снижены

● рС02 в норме

● р02 снижено. Дифференциальный диагноз

● Пневмония

● Бронхиальная астма

● ТЭЛА

● Гипервентиляционный синдром.

.

❐ Лечение:

Тактика ведения

● Постельный режим

● Диета с резким ограничением поваренной соли

● Положение — сидя с опущенными ногами

● Оксигенотерапия с пеногасителями (этиловый спирт, антифомсилан)

● Уменьшение ОЦК

● Наложение венозных жгутов на нижние конечности (жгуты следует перекладывать каждые 20 мин во избежание нарушения трофики тканей)

● Лечебное кровопускание

● Ультрафильтрация крови

● ИВЛ показана при частоте дыхания более 30 в мин или в случаях, когда для поддержания р02 около 70 мм рт.ст. с помощью лицевой маски необходимо вдыхание дыхательной смеси с содержанием кислорода более 60% в течение нескольких часов

● Аспирация пены при альвеолярном ОЛ. Лекарственная терапия

● При остром развитии кардиогенного ОЛ (см. также с. S-02180).

● Морфина сульфат (2-5 мг или 10-15 мг в/м) уменьшает

тревогу, одышку, снижает ЧСС.

● Нитроглицерин (по 0,005-0,01 г под язык или в/в капельно по 5-10 мг/мин под контролем уровня АД) для разгрузки

малого круга кровообращения.

● Диуретические средства быстрого действия, например фуросемид 20-80 мг в/в или этакриновая кислота 50 мг в/в.

● Добутамин по 5-20 мкг/кг/мин в/в капельно — при ДЗЛА >18 мм рт.ст. и низком сердечном выбросе.

● Нитропруссид натрия в/в капельно по 10 мг/мин — при

артериальной гипертёнзии, а также при неэффективности

других ЛС (даже при отсутствии повышения АД).

● При подостром развитии кардиогенного ОЛ.

● Диуретические средства — фуросемид по 20-40 мг/сут (до 80-160мг 1-2 р/сут) или гидрохлортиазид по 25-50 мг 1 р/сут (можно в сочетании с триамтереном в дозе 100 мг 1 р/сут после еды, амилоридом по 5-10 мг 1 р/сут или спиронолактоном по 25-50 мг 3 р/сут).

● Ингибиторы АПФ (каптоприл по 6,25-12,5 мг 3 р/сут, эналаприл по 2,5-15 мг 2 р/сут).

● Сердечные гликозиды, например дигоксин в дозе 0,125-0,25 мг 1 р/сут.

● Периферические вазодилататоры: гидралазин (апрессин) по 10-100 мг 2 р/сут, изосорбида динитрат (нитросорбид)

10-60 мг 2-3 р/сут.

● Некардиогенный отёк — см. Синдром респираторного дистресса взрослых.

.

❐ Осложнения

● Ишемические поражения внутренних органов

● Пневмосклероз, особенно после некардиогенного ОЛ. Прогноз

● Зависит от основного заболевания, вызвавшего ОЛ

● Летальность при кардиогенном ОЛ — 80%, а при некардиогенном ОЛ -около 50-60%.

✎ Возрастные особенности

● Дети: ОЛ чаще возникает при пороках развития лёгочной системы и сердца или в результате травм

● Пожилые: ОЛ — одна из наиболее частых причин смерти. Беременность

● Сроки возникновения ОЛ: 24-36 нед беременности, во время родов и в раннем послеродовом периоде

● Метод родоразрешения зависит от акушерской ситуации

● При отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути — кесарево сечение

● При родах через естественные родовые пути — наложение акушерских щипцов

● При отсутствии условий для наложения щипцов — краниотомия

● Важна профилактика ОЛ у беременных: своевременное решение вопроса о возможности сохранения беременности, стабилизация патологии сердца у беременных, динамическое наблюдение за состоянием ССС.

✎ См. также: Недостаточность сердечная, Недостаточность левожелудочковая острая, Синдром респираторного дистресса взрослых Сокращения

● ОЛ — отёк лёгких

● ДЗЛА — давление заклинивания лёгочной артерии МКБ

● 150.1 Левожелудочковая недостаточность

● J81 Отёк лёгких