лейкоз острый

Острый лейкоз — злокачественное заболевание кроветворной системы; морфологический субстрат — властные клетки. Частота. 13,2 случаев на 100000 населения среди мужчин и 7,7 случаев на 100 000 населения среди женщин. Классификация и эпидемиология. По цитохимическим исследованиям (определение ферментов, характерных для разных бласт-ных клеток) различают лимфобластные и миелобластные лейкозы. Франко-американо-британская (FAB) классификация основана на морфологии лейкемических клеток (строение ядра, соотношение размеров ядра и цитоплазмы)

— Острый миелобластный (нелимфоб-ластный) лейкоз (ОМЛ)

— М0- без созревания клеток, миелогенная дифференцировка доказывается только иммунологически

— М, — без созревания клеток

— М2 — ОМЛ с дифференцировкой клеток

— М3- промиелоцитарный

— М4- миеломоноцитарный

— М5- моно-бластный лейкоз

— М6 — эритролейкоз

— М7 — мегакариобластный лейкоз

— Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ)

— L, — без дифференцировки клеток (морфологически гомогенные клетки)

— L2 — с дифференцировкой клеток (морфологически гетерогенная популяция клеток)

— L3 — беркеттоподобные лейкозы

— Недифференцируемый лейкоз — к этой категории относят лейкозы, клетки которых невозможно идентифицировать как миелобластные или лимфобластные (ни химическими, ни иммунологическими методами)

— Миелопоэтическая дисплазия

— рефрактерная анемия без бластоза (в костном мозге бласты

— промиелоциты <10%)

— рефрактерная анемия с бластозом (в костном мозге бласты

— промиелоциты 10-30%). Иммуногистохимическое исследование (определение клеточного фенотипа) необходимо для уточнения иммунологического варианта лейкоза, влияющего на схему лечения и клинический прогноз

— Острый лимфобластный лейкоз (247640, р, мутация соматических клеток) - 85% всех случаев диагностируют у детей, составляя до 90% всех лейкозов детского возраста. У взрослых развивается достаточно редко. Цитохимические реакции — положительная на терминальную дезоксинуклеотидил трансферазу, отрицательные на миелопероксидазу, гликоген. Использование маркёров клеточной мембраны позволило выделить подвиды

— В-клеточные (75% всех случаев) с отсутствием розеткообразования

— Т-клеточные

— реже -другие варианты. Дифференциальная диагностика подвидов важна для прогноза, т.к. Т-клеточные варианты плохо поддаются лечению

— Острый миелобластный лейкоз (острая гранулоцитарная лейкемия, острая миелоцитарная лейкемия) чаще возникают у взрослых, подтип зависит от уровня дифференцировки клеток. В большинстве случаев миелобластный клон клеток происходит из стволовых кроветворных клеток, способных к множественной дифференцировке в колониеобразующие единицы гранулоцитов, эритроцитов, макрофагов или мегакариоцитов, поэтому у большинства больных злокачественные клоны не имеют признаков лимфоидных или эритроидных ростков

— ОМЛ наблюдают наиболее часто; имеет четыре варианта (М0 — М3)

— mo и М1 — острый без дифференцировки клеток

— М2 — острый с дифференцировкой клеток

— М3 — промиелобласт-ный лейкоз, характеризуется наличием аномальных промиелоцитов с гигантскими гранулами; часто сочетается с ДВС, обусловленным тромбопластическим эффектом гранул, что подвергает сомнению целесообразность применения гепарина при терапии. Прогноз при М:, более благоприятен, чем при М0-М,

— Миеломонобластный и монобластный лейкозы (соответственно М4 и М5) характеризуются преобладанием неэритроидных клеток типа монобластов. М< и М5 составляют 5-10% всех случаев острых миелобластных лейкозов. Частый признак — образование внекостномозговых очагов кроветворения в печени, селезёнке, дёснах и коже, гиперлейкоцитоз, превышающий 50-100х109/л. Чувствительность к терапии и выживаемость ниже, чем при других вариантах острых миелобластных лейкозов

— Эрит-ролейкоз (Мв). Вариант острого миелобластного лейкоза, сопровождающийся усиленной пролиферацией эритроидных предшественников; характерно наличие аномальных бластных ядросодержащих эритроцитов. Эффективность лечения эритролейкоза сходна с результатами терапии других подтипов или несколько ниже

— Мегакариобластный лейкоз (М7) — редкий вариант, сочетающийся с фиброзом костного мозга (острый миелосклероз). Плохо поддаётся терапии. Прогноз неблагоприятный. Патогенез обусловлен пролиферацией опухолевых клеток в костном мозге и их метастазированием в различные органы. Угнетение нормального кроветворения связано с двумя основными факторами

— Повреждение и вытеснение нормального ростка кроветворения низкодифференцированными лейкемическими клетками

— Выработка властными клетками ингибиторов, подавляющих рост нормальных кроветворных клеток. Клиническая картина острых лейкозов определяется степенью инфильтрации костного мозга бластными клетками и угнетения ростков кроветворения

— Угнетение костномозгового кроветворения

— Анемический синдром (миелофтизная анемия)

— Геморрагический диатез (вследствие тромбоцитопении отмечают кожные геморрагии — петехии, экхимозы; кровотечения из слизистых оболочек - носовые кровотечения, внутренние кровотечения)

— Инфекции (нарушение функции лейкоцитов)

— Лимфопролиферативный синдром

— Гепа-тоспленомегалия

— Увеличение лимфатических узлов

— Гиперпластический синдром

— Боли в костях

— Поражения кожи (лейкемиды), мозговых оболочек (нейролейкоз) и внутренних органов

— Интоксикационный синдром

— Снижение массы тела

— Лихорадка

— Гипергидроз

— Выраженная слабость. Диагноз острого лейкоза подтверждают наличием бластов в костном мозге. Для идентификации подтипа лейкоза применяют гистохимические, иммунологические и цитогенетические методы исследования. Лабораторная диагностика

— Панцитопения при увеличении бластных форм (в 50% случаев -- гиперлейкоцитоз)

— Гиперурикемия вследствие ускоренного жизненного цикла клеток

— Гипофибри-ногенемия и повышение содержания продуктов разрушения фибрина вследствие сопутствующего ДВС. Влияние лекарственных препаратов. Глюкокортикоиды не следует назначать до постановки окончательного диагноза. Высокая чувствительность к преднизолону бластных клеток приводит к их разрушению и трансформации, затрудняющим диагностику. Лечение комплексное; цель — достижение полной ремиссии.

— Химиотерапия состоит из нескольких этапов

— Индукция ремиссии

— При ОЛЛ — одна из схем: комбинации винкри-стина в/в еженедельно, преднизолона внутрь ежедневно, даунорубицина (рубомицина гидрохлорид) и L-аспарагиназы в течение 1-2 мес непрерывно

— При остром миелобластном лейкозе — сочетание цитарабина в/в капельно или п/к каждые 12 ч в течение 6-7 дней, даунорубицина (рубомицина гидрохлорид) в/в в течение 3 дней, иногда в сочетании с тиогуанином. Более интенсивная постиндукционная химиотерапия, уничтожающая оставшиеся лейкозные клетки, увеличивает длительность ремиссии

— Консолидация ремиссии: продолжение системной химиотерапии и профилактика нейролейкоза при ОЛЛ (эндолюмбальное введение метотрексата при ОЛЛ в сочетании с лучевой терапией на головной мозг с захватом сегментов С1-С2 спинного мозга)

— Поддерживающая терапия: периодические курсы реиндукции ремиссии.

— Трансплантация костного мозга — метод выбора при острых миелобластных лейкозах и при рецидивах всех острых лейкозов. Главное условие для проведения трансплантации — полная клинико-гематологическая ремиссия (бластов в костном мозге <5%, отсутствие абсолютного лимфоцитоза). Перед операцией можно провести химиотерапию в сверхвысоких дозах, изолированно или в сочетании с лучевой терапией (с целью полного уничтожения лейкозных клеток)

— Оптимальный донор — однояйцевый близнец или сибс; чаще используют доноров с 35% совпадением по Аг HLA. При отсутствии совместимых доноров используют аутотрансплантацию костного мозга, взятого в период ремиссии

— Главное осложнение — реакция трансплантат против хозяина. Развивается вследствие пересадки Т-лимфоцитов донора, распознающих Аг реципиента как чужеродные и вызывающих иммунную реакцию против них. Острая реакция развивается в течение 20-100 дней после трансплантации, отсроченная - через 6-12 мес

— Основные органы-мишени — кожа (дерматит), ЖКТ (диарея) и печень (токсический гепатит)

— Лечение длительное, обычно ограничено назначением комбинаций преднизолона, циклоспорина и малых доз азатиоприна

— На течение посттрансплантационного периода влияют также подготовительные схемы лечения, развитие интерстициальной пневмонии, отторжение трансплантата (редко).

— Заместительная терапия

— Трансфузия эритроцитарной массы. Показания: Нb ниже 70 г/л при клинических проявлениях анемии, перед предстоящим введением цитостатиков. При компенсированном состоянии больного следует ограничить показания к заместительной терапии, во избежание заражения посттрансфузионным гепатитом и нежелательной сенсибилизации

— Трансфузия свежей тромбоцитарной массы (снижает риск кровотечений). Показания: содержание тромбоцитов менее 20х109/л; геморрагический синдром при содержании тромбоцитов менее 50х109/л.

— Профилактика инфекций — главное условие выживания пациентов с нейтропенией, возникшей вследствие химиотерапии

— Полная изоляция пациента

— Строгий санитарно-дезинфекционный режим — частые влажные уборки (до 4-5 р/сут), проветривание и кварцевание палат; использование одноразового инструментария, стерильной одежды медицинского персонала

— Профилактическое применение антибиотиков, противовирусных препаратов (при количестве сегментоядерных нейтрофилов <0,5х109/л показана профилактика пневмоцистной пневмонии)

— При повышении температуры тела проводят клиническое и бактериологическое исследования и немедленно начинают лечение комбинациями бактерицидных антибиотиков широкого спектра действия: цефалоспоринов, аминогликозидов (тобрамицин) и полусинтетических пенициллинов

— При вторичных подъёмах температуры тела, возникших после лечения антибиотиками широкого спектра действия, эмпирически применяют противогрибковые средства (амфотери-цин В)

— Для профилактики и лечения нейтропении можно назначить молграмостим. Прогноз

— Прогноз у детей с острым лимфолейкозом хороший: у 95% и более наступает полная ремиссия. У 70-80% больных проявлений болезни нет в течение 5 лет, их считают излечившимися. При возникновении рецидива в большинстве случаев можно достичь второй полной ремиссии. Больные со второй ремиссией — кандидаты на трансплантацию костного мозга с вероятностью долговременного выживания в 35-65% случаев

— Прогноз у больных острым миелобластным лейкозом неблагоприятный. У 75% больных, получающих адекватное лечение с использованием современных химиотерапев-тических схем, достигают полной ремиссии, 25% больных погибают (длительность ремиссии — 12-18 мес). Есть сообщения об излечении в 20% случаев при продолжении интенсивной терапии после ремиссии. Больным моложе 30 лет после достижения первой полной ремиссии можно проводить трансплантацию костного мозга. У 50% молодых больных, подвергшихся аллогенной трансплантации, развивается длительная ремиссия. Обнадёживающие результаты получены и при пересадках аутологичного костного мозга. Возрастные особенности

— Дети лучше поддаются лечению

— Пожилые. Снижена толерантность к аллогенному костному мозгу. Максимальный возраст для трансплантации — 50 лет. Аутологичную трансплантацию можно проводить пациентам старше 50 лет при отсутствии органных поражений и общем соматическом благополучии. См. также Лейкоз, рис. 1-8-1-12 Сокращения

— ОЛЛ — острый лимфобластный лейкоз

— ОМЛ -острый миелобластный лейкоз МКБ

— С91 Лимфоидный лейкоз

— С92 Миелоидный лейкоз

— С93 Миелоцитарный лейкоз

— С94 Другой лейкоз уточнённого клеточного типа

— С95 Лейкоз неуточнённого клеточного типа Литература. 34: 154-159