грыжи врождённые

Врождённая грыжа живота возникает при недоразвитии брюшной стенки или диафрагмы.

— Врождённая грыжа — анатомическое понятие. Её первые проявления могут возникнуть не только в раннем детском возрасте, но и у взрослых (в особенности при врождённой паховой грыже). Это объясняют тем, что слабое место брюшной стенки становится грыжевыми воротами лишь при действии провоцирующего фактора — повышения внутрибрюш-ного давления, зачастую обусловленного подъёмом тяжестей.

— К данной группе относят врождённые паховые и диафрагмальные грыжи. Врождённые паховые грыжи у детей исключительно косые. Внутренности при них вступают в паховый канал кнаружи от латеральной паховой складки и проходят косо через паховый канал.

— Частота — 1-3% детей. У 35% пациентов диагноз устанавливают в возрасте до 6 мес

— Правосторонняя локализация составляет 60% случаев, левосторонняя - около 30%, в 10-15% случаев грыжа бывает двусторонней

— У мальчиков регистрируют в 6 раз чаще

— У недоношенных детей заболеваемость в 1,5-2 раза выше.

— Этиология: выхождение внутренних органов в просвет незаращённого влагалищного отростка брюшины (к моменту рождения он облитерирован у 75% новорождённых).

— Влагалищный отросток брюшины — выпячивание пристеночной брюшины в виде слепого мешка, опускающегося в мошонку, куда перемещается яичко со своего первоначального месторасположения в поясничной области.

— Аналогичные явления наблюдают и у плода женского пола. Но в норме яичник остаётся лежать в малом тазу. Паховый канал у девочек гораздо уже и содержит круглую маточную связку. Выпятившийся влагалищный отросток брюшины закрывается. Однако он может остаться открытым после рождения в виде т.н. нуккиева канала.

— Клиническая картина

— Данные анамнеза и объективного обследования

— Округлое образование или припухлость в паху, мошонке или половых губах

— Появляется во время повышения внутри-брюшного давления (при крике или натуживании)

— Обычно исчезает после снижения внутрибрюшного давления, но в большинстве случаев легко возникает вновь

— Даже если в момент осмотра нет грыжевого выпячивания, у мальчиков обнаруживают уплотнение семенного канатика -признак нерастянутого грыжевого мешка (симптом шёлковой перчатки).

— Операционные находки у мужчин

— Грыжевой мешок покрыт фасцией мышцы, поднимающей яичко

— Собственная влагалищная оболочка яичка отсутствует

— Яичко вдаётся в просвет грыжевого мешка и видно после вскрытия последнего.

— Дифференциальный диагноз

— Водянка яичка или семенного канатика: опухоль не вправляется в брюшную полость и не меняет своих размеров при натуживании, даёт тупой звук при перкуссии

— Воспаление паховых лимфатических узлов: образования плотны, ограничены от наружного отверстия пахового канала, при натуживании не меняются. Паховый лимфаденит очень болезнен, горяч на ощупь, кожа над ним отёчна, красноватого цвета.

— Лечение — хирургическое. Даже при отсутствии пальпируемой грыжи, но при типичном анамнезе обычно проводят хирургическое вмешательство. У детей применяют грыжесечение без вскрытия пахового канала по Ру-Краснобаеву. Этапы операции:

— Выделение грыжевого мешка

— Рассечение грыжевого мешка и ревизия его содержимого. Вправление последнего в брюшную полость

— Отделение семенного канатика и яичка вместе с покрывающей их брюшиной грыжевого мешка

— Наложение кисетного шва на шейку грыжевого мешка (необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить семенной канатик)

— Иссечение остальной части грыжевого мешка

— Пластика передней стенки пахового канала

— Вначале захватывают в шов ножки наружного пахового кольца с таким расчётом, чтобы оно имело достаточное отверстие для прохождения семенного канатика

— Затем образованную складку апоневроза наружной косой мышцы живота укрепляют ещё 2-3 шёлковыми шв-ами. Ущемлённая врождённая паховая грыжа

— У мальчиков ущемлённая грыжа обычно содержит кишечную петлю

— Велика вероятность развития обструкции и ишемии кишки с некрозом её стенки

— Отёчная ущемлённая кишка сдавливает сосуды семенного канатика, что приводит к ишемии яичек с их некрозом и атрофией.

— У девочек, как правило, происходит ущемление яичника.

— Клиническая картина

— Ущемление часто наступает без видимой причины или после какого-либо незначительного повода (приступа кашля, натуживания при дефекации)

— Ребёнок кричит, жалуясь на боли в области грыжи, а иногда по всему животу

— Грыжевая припухлость становится плотной, напряжённой, очень чувствительной к пальпации и невпра-вимой

— Вскоре возникают тошнота и рвота

— Могут быть позывы к дефекации.

— Лечение

— Консервативное

— У детей первых месяцев жизни или при тяжёлой соматической патологии на ранних сроках (до 12 ч) показаны следующие мероприятия: — тёплая ванна — в/м 1 % р-р промедола и 0,1 % р-р атропина — положение с приподнятым тазовым концом

— Насильственные попытки вправления недопустимы

— При неэффективности консервативного лечения в течение 2-3 ч показана операция.

— Хирургическое. Этапы операции:

— Выделение и вскрытие грыжевого мешка

— Фиксация ущемлённого органа

— Рассечение ущемляющего кольца. При косой паховой грыже недопустимо рассечение кольца вниз (опасность ранения бедренных сосудов) и медиально (опасность повреждения нижних надчревных сосудов)

— Оценка жизнеспособности ущемлённого органа с последующим его удалением или вправлением

— Пластика передней стенки пахового канала. Врождённые диафрагмальные грыжи обусловлены наличием отверстий в диафрагме, позволяющих содержимому брюшной полости проникнуть в грудную.

— Частота — 1 на 1 700 родов.

— Классификация

— По локализации врождённых дефектов диафрагмы

— Грыжа купола диафрагмы (66% случаев)

— Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (19%)

— Грыжи в переднем отделе диафрагмы (15%).

— В зависимости от наличия грыжевого мешка

— Истинные (грыжевой мешок имеется)

— Ложные (грыжевого мешка нет, органы брюшной полости непосредственно соприкасаются с плеврой).

— Клиническая картина

— Вскоре после рождения может возникнуть цианоз, отличающийся от сердечного тем, что носит перемежающийся характер в виде приступов, связанных с приёмом пищи или плачем.

— Если желудок смещается в плевральную полость и растягивается жидкостью и газами, то, кроме одышки, цианоза и учащения пульса, возникают также кашель, рвота и затруднение глотания.

— На поражённой стороне ослаблены (или отсутствуют) дыхательные шумы.

— Перкуторно определяют смещение сердца в сторону, противоположную отверстию в диафрагме.

— В поражённой половине грудной клетки выслушивают перистальтические шумы.

— Вследствие миграции содержимого в грудную полость живот приобретает ладьевидную форму.

— При ущемлении диафрагмальной грыжи развивается кишечная непроходимость, не сопровождающаяся вздутием живота.

— Для грыж пищеводного отверстия диафрагмы у детей старшего возраста характерно развитие анемии: желудочные кровотечения возникают вследствие изъязвления пищевода и желудка, постоянно травмируемых в области грыжевых ворот.

— Передние грыжи диафрагмы большей частью выявляют лишь с возрастом. Ведущий симптом — боли в животе вследствие частичного ущемления переместившихся петель кишечника.

— Метод исследования — рентгенография грудной клетки

— Газовые пузыри с уровнями жидкости (желудок или петли кишки) в поражённой половине грудной клетки

— Смещение органов средостения в сторону, противоположную стороне поражения

— Коллапс лёгкого на стороне поражения

— После введения назогастрального зонда через пищевод его обнаруживают в поражённой половине грудной клетки.

— Лечение

— Показания к операции

— При резких нарушениях дыхания дети с большими грыжами купола диафрагмы должны быть прооперированы в первые дни жизни

— При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы операция может быть отсрочена до возраста 1 года

— Неотложное оперативное вмешательство показано при ущемлении грыжи и кровотечении из желудка.

— Хирургическое лечение. Этапы операции:

— Чрезбрюшинный доступ

— Низведение грыжи в брюшную полость

— Закрытие грыжевых ворот (пластика или аллопластика при больших дефектах)

— Ревизия органов брюшной полости для выявления ассоциированных врождённых аномалий (диафрагмальной грыже часто сопутствует незавершённый поворот кишечника)

— Дренирование поражённой половины грудной клетки

— Формирование гастростомы для разгрузки ЖКТ (по показаниям).

— Результаты операции у новорождённых с диафрагмальными грыжами зависят от срока их выявления и тяжести клинических проявлений.

— Смертность в предоперационном периоде достигает 50%.

— Послеоперационная летальность — 12-20%. Причина смерти у новорождённых и грудных детей — чаще всего лёгочная недостаточность

— При диафрагмальных грыжах лёгкое с поражённой стороны часто гипоплазировано вследствие сдавления его грыжей в период внутриутробного развития

— Купирование дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде зависит от компенсаторных возможностей здорового лёгкого

— При благоприятном исходе операции гипоплазированное лёгкое с возрастом может развиться. См. также Грыжа МКБ

— К40 Паховая грыжа

— Q79.0 Врождённая диафрагмальная грыжа