ГРЫЖИ ВРОЖДЁННЫЕ

мед.

Врождённая грыжа живота возникает при недоразвитии брюшной стенки или диафрагмы.

● Врождённая грыжа — анатомическое понятие. Её первые проявления могут возникнуть не только в раннем детском возрасте, но и у взрослых (в особенности при врождённой паховой грыже). Это объясняют тем, что слабое место брюшной стенки становится грыжевыми воротами лишь при действии провоцирующего фактора — повышения внутрибрюш-ного давления, зачастую обусловленного подъёмом тяжестей.

● К данной группе относят врождённые паховые и диафрагмальные грыжи.

Врождённые паховые грыжи у детей исключительно косые. Внутренности при них вступают в паховый канал кнаружи от латеральной паховой складки и проходят косо через паховый канал.

● Частота — 1-3% детей. У 35% пациентов диагноз устанавливают в возрасте до 6 мес

● Правосторонняя локализация составляет 60% случаев, левосторонняя — около 30%, в 10-15% случаев грыжа бывает двусторонней

● У мальчиков регистрируют в 6 раз чаще

● У недоношенных детей заболеваемость в 1,5-2 раза выше.

● Этиология: выхождение внутренних органов в просвет незаращённого влагалищного отростка брюшины (к моменту рождения он облитерирован у 75% новорождённых).

● Влагалищный отросток брюшины — выпячивание пристеночной брюшины в виде слепого мешка, опускающегося в мошонку, куда перемещается яичко со своего первоначального месторасположения в поясничной области.

● Аналогичные явления наблюдают и у плода женского пола. Но в норме яичник остаётся лежать в малом тазу. Паховый канал у девочек гораздо уже и содержит круглую маточную связку. Выпятившийся влагалищный отросток брюшины закрывается. Однако он может остаться открытым после рождения в виде т.н. нуккиева канала.

● Клиническая картина

● Данные анамнеза и объективного обследования

● Округлое образование или припухлость в паху, мошонке или половых губах

● Появляется во время повышения внутри-брюшного давления (при крике или натуживании)

● Обычно исчезает после снижения внутрибрюшного давления, но в большинстве случаев легко возникает вновь

● Даже если в момент осмотра нет грыжевого выпячивания, у мальчиков обнаруживают уплотнение семенного канатика -признак нерастянутого грыжевого мешка (симптом шёлковой перчатки).

● Операционные находки у мужчин

● Грыжевой мешок покрыт фасцией мышцы, поднимающей яичко

● Собственная влагалищная оболочка яичка отсутствует

● Яичко вдаётся в просвет грыжевого мешка и видно после вскрытия последнего.

● Дифференциальный диагноз

● Водянка яичка или семенного канатика: опухоль не вправляется в брюшную полость и не меняет своих размеров при натуживании, даёт тупой звук при перкуссии

● Воспаление паховых лимфатических узлов: образования плотны, ограничены от наружного отверстия пахового канала, при натуживании не меняются. Паховый лимфаденит очень болезнен, горяч на ощупь, кожа над ним отёчна, красноватого цвета.

✎ Лечение — хирургическое. Даже при отсутствии пальпируемой грыжи, но при типичном анамнезе обычно проводят хирургическое вмешательство. У детей применяют грыжесечение без вскрытия пахового канала по Ру-Краснобаеву. Этапы операции:

● Выделение грыжевого мешка

● Рассечение грыжевого мешка и ревизия его содержимого. Вправление последнего в брюшную полость

● Отделение семенного канатика и яичка вместе с покрывающей их брюшиной грыжевого мешка

● Наложение кисетного шва на шейку грыжевого мешка (необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить семенной канатик)

● Иссечение остальной части грыжевого мешка

● Пластика передней стенки пахового канала

● Вначале захватывают в шов ножки наружного пахового кольца с таким расчётом, чтобы оно имело достаточное отверстие для прохождения семенного канатика

● Затем образованную складку апоневроза наружной косой мышцы живота укрепляют ещё 2-3 шёлковыми шв-ами.

Ущемлённая врождённая паховая грыжа

● У мальчиков ущемлённая грыжа обычно содержит кишечную петлю

● Велика вероятность развития обструкции и ишемии кишки с некрозом её стенки

● Отёчная ущемлённая

кишка сдавливает сосуды семенного канатика, что приводит к ишемии яичек с их некрозом и атрофией.

● У девочек, как правило, происходит ущемление яичника.

● Клиническая картина

● Ущемление часто наступает без видимой причины или после какого-либо незначительного повода (приступа кашля, натуживания при дефекации)

● Ребёнок кричит, жалуясь на боли в области грыжи, а иногда по всему животу

● Грыжевая припухлость становится плотной, напряжённой, очень чувствительной к пальпации и невпра-вимой

● Вскоре возникают тошнота и рвота

● Могут быть позывы к дефекации.

✎ Лечение:

● Консервативное

● У детей первых месяцев жизни или при тяжёлой соматической патологии на ранних сроках (до 12 ч) показаны следующие мероприятия: — тёплая ванна — в/м 1 % р-р промедола и 0,1 % р-р атропина — положение с приподнятым тазовым концом

● Насильственные попытки вправления недопустимы

● При неэффективности консервативного лечения в течение 2-3 ч показана операция.

● Хирургическое. Этапы операции:

● Выделение и вскрытие грыжевого мешка

● Фиксация ущемлённого органа

● Рассечение ущемляющего кольца. При косой паховой грыже недопустимо рассечение кольца вниз (опасность ранения бедренных сосудов) и медиально (опасность повреждения нижних надчревных сосудов)

● Оценка жизнеспособности ущемлённого органа с последующим его удалением или вправлением

● Пластика передней стенки пахового канала.

Врождённые диафрагмальные грыжи обусловлены наличием отверстий в диафрагме, позволяющих содержимому брюшной полости проникнуть в грудную.

● Частота — 1 на 1 700 родов.

● Классификация

● По локализации врождённых дефектов диафрагмы

● Грыжа купола диафрагмы (66% случаев)

● Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (19%)

● Грыжи в переднем отделе диафрагмы (15%).

● В зависимости от наличия грыжевого мешка

● Истинные (грыжевой мешок имеется)

● Ложные (грыжевого мешка нет, органы брюшной полости непосредственно соприкасаются с плеврой).

● Клиническая картина

● Вскоре после рождения может возникнуть цианоз, отличающийся от сердечного тем, что носит перемежающийся характер в виде приступов, связанных с приёмом пищи или плачем.

● Если желудок смещается в плевральную полость и растягивается жидкостью и газами, то, кроме одышки, цианоза и учащения пульса, возникают также кашель, рвота и затруднение глотания.

● На поражённой стороне ослаблены (или отсутствуют) дыхательные шумы.

● Перкуторно определяют смещение сердца в сторону, противоположную отверстию в диафрагме.

● В поражённой половине грудной клетки выслушивают перистальтические шумы.

● Вследствие миграции содержимого в грудную полость живот приобретает ладьевидную форму.

● При ущемлении диафрагмальной грыжи развивается кишечная непроходимость, не сопровождающаяся вздутием живота.

● Для грыж пищеводного отверстия диафрагмы у детей старшего возраста характерно развитие анемии: желудочные кровотечения возникают вследствие изъязвления пищевода и желудка, постоянно травмируемых в области грыжевых ворот.

● Передние грыжи диафрагмы большей частью выявляют лишь с возрастом. Ведущий симптом — боли в животе вследствие частичного ущемления переместившихся петель кишечника.

● Метод исследования — рентгенография грудной клетки

● Газовые пузыри с уровнями жидкости (желудок или петли кишки) в поражённой половине грудной клетки

● Смещение органов средостения в сторону, противоположную стороне поражения

● Коллапс лёгкого на стороне поражения

● После введения назогастрального зонда через пищевод его обнаруживают в поражённой половине грудной клетки.

✎ Лечение:

● Показания к операции

● При резких нарушениях дыхания дети с большими грыжами купола диафрагмы должны быть прооперированы в первые дни жизни

● При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы операция может быть отсрочена до возраста 1 года

● Неотложное оперативное вмешательство показано при ущемлении грыжи и кровотечении из желудка.

● Хирургическое лечение. Этапы операции:

● Чрезбрюшинный доступ

● Низведение грыжи в брюшную полость

● Закрытие грыжевых ворот (пластика или аллопластика при больших дефектах)

● Ревизия органов брюшной полости для выявления ассоциированных врождённых аномалий (диафрагмальной грыже часто сопутствует незавершённый поворот кишечника)

● Дренирование поражённой половины грудной клетки

● Формирование гастростомы для разгрузки ЖКТ (по показаниям).

● Результаты операции у новорождённых с диафрагмальными грыжами зависят от срока их выявления и тяжести

клинических проявлений.

● Смертность в предоперационном периоде достигает 50%.

● Послеоперационная летальность — 12-20%. Причина смерти у новорождённых и грудных детей — чаще всего лёгочная недостаточность

● При диафрагмальных грыжах лёгкое с поражённой стороны часто гипоплазировано вследствие сдавления его грыжей в период внутриутробного развития

● Купирование дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде зависит от компенсаторных возможностей здорового лёгкого

● При благоприятном исходе операции гипоплазированное лёгкое с возрастом может развиться.

✎ См. также: Грыжа

.

✎ МКБ: ..............................................................

● К40 Паховая грыжа

● Q79.0 Врождённая диафрагмальная

грыжа