гиперпаратиреоз

Гиперпаратиреоз — заболевание эндокринной системы, обусловленное избыточной секрецией ПТГ и характеризующееся выраженным нарушением обмена кальция и фосфора. Различают первичный, вторичный и третичный гиперпаратиреоз.

— Первичный. Гиперфункция паращитовидных желез вследствие их гиперплазии или новообразования. Две трети случаев первичного гиперпаратиреоза возникают у женщин в постменопаузе.

— Вторичный развивается компенсаторно и обычно обнаруживается при ХПН в условиях недостаточности витамина D и длительной гиперфосфатемии или синдроме мальабсорбции в условиях хронической гипокальциемии.

— Третичный обусловлен развивающейся аденомой паращитовидных желез на фоне длительно существующего вторичного гиперпаратиреоза.

— Псевдогиперпаратиреоз(эктопированный гиперпаратиреоз) наблюдают при злокачественных опухолях различной локализации (бронхогенный рак, рак молочной железы и др.); связан со способностью некоторых злокачественных опухолей секретировать ПТГ. Частота. 1 случай на 1 000 населения (первичный гиперпаратиреоз). Преобладающий возраст: 20-50 лет. Преобладающий пол — женский (2,5:1). Генетические аспекты

— Гиперпаратиреоидизм семейный первичный с множественными оссифицирующими фибромами челюсти (*145001, R)

— Гиперпаратиреоидизм семейный первичный ("145000, R) вследствие гиперплазии главных клеток паращитовидной железы

— Гиперпаратиреоз, врождённый первичный, с гиперкаль-циурией (239199, р). Клинически: нефрокальциноз, почечный каналь-цевый ацидоз, задержка развития, тошнота. Лабораторно: повышенный уровень ПТГ. гиперкальциемия, гиперкальциурия

— Гиперпаратиреоз врождённый семейный (#239200, р или R) — заболевание вызвано гомозиготностью по мутантному гену кальциевого рецептора паращитовидных желез, который в гетерозиготном состоянии вызывает семейную гипокальциурическую гиперкальциемию (145980). Клинически: врождённый первичный гиперпаратиреоз, задержка развития, сниженный аппетит, запоры, жажда, гепатомегалия, спленомегалия, полиурия, почечный кальшшоз, гипотония, множественные переломы, аномалии метафизов, остеопороз, узкая грудь, одышка, анемия. Лабораторно: гиперкальциемия, гилофосфатемия, гиперкальциурия, гиперфосфатурия, аминоацидурия, повышенный уровень паратгормона в сыворотке, гиперплазия клеток паращитовидных желез. Факторы риска

— Возраст старше 50 лет

— Женский пол

— Ионизирующее излучение. Этиология и патогенез

— Первичный гиперпаратиреоз

— Одиночная аденома паращитовидной железы — 80-90% случаев заболевания, а гиперплазия всех четырёх желез вызывает 10-20% случаев первичного гиперпаратиреоза. Рак паращитовидной железы определяют редко

— ПТГ повышает уровень кальция в крови вследствие стимуляции образования витамина D и превращения его в кальцит-риол (важен для всасывания кальция в ЖКТ), увеличения реабсорб-ции кальция почечными канальцами, снижения реабсорбции фосфата почечными канальцами и мобилизации кальция из костей

— Повышенный уровень циркулирующих ионов кальция ингибирует синтез ПТГ. Считают, что аденома паращитовидной железы способна функционировать автономно, вырабатывая, несмотря на высокий уровень кальция сыворотки, избыточное количество ПТГ и приводя к первичному гиперпаратиреозу

— Вторичный гиперпаратиреоз

— Наиболее часто наблюдают при ХПН с развитием адаптационной гиперплазии и гиперфункции паращитовидных желез вследствие длительной гипокальциемии. Другие причины: рахит, синдром Фанкони, синдром мальабсорбции

— Нарушение продукции кальцитриола в почках вследствие недостаточности витамина D приводит к нарушению всасывания кальция в ЖКТ и гипокальциемии

— Повреждение почечной паренхимы приводит к гиперфосфатемии

— Резистентность костной и почечной тканей к ПТГ. Патоморфология

— Гиперплазия паращитовидных желез

— Аденома паращитовидных желез

— Рак паращитовидных желез. Клиническая картина зависит от концентрации кальция в сыворотке. Заболевание обычно проявляется в виде лёгкой бессимптомной гиперкальциемии, хотя иногда наблюдают больных с классическими признаками далеко зашедшего поражения почек и костей. При содержании кальция, превышающем 11-12 мг%, появляются неврологические и желудочно-кишечные симптомы. При содержании 14-20мг% развивается ги-перпаратиреоидный гиперкальциемический криз, проявляющийся неукротимой рвотой, жаждой, болями в мышцах и суставах, симптомами острого живота, повышением температуры тела до 40 "С и нарушением сознания. Летальность -50-60%. Проявления собственно гиперпаратиреоза:

— Почечные

— Гиперкальциурия и камни мочевых путей

— Хроническая гиперкальциемия приводит к отложению солей кальция в паренхиме почек (нефрокальциноз), возникает почечная недостаточность

— Полиурия и жажда вследствие гиперкальциурии с повреждением эпителия почечных канальцев и снижением чувствительности рецепторов почечных канальцев к АДГ.

— Скелетные. Избыток ПТГ повышает резорбцию кости остеокластами и приводит к нарушению метаболизма костей (паратиреоидная остеодистрофия, или болезнь фон Рек-лингхаузена).

— Желудочно-кишечные

— Анорексия

— Похудание

— Запоры

— Тошнота

— Рвота

— Боли в животе

— Часто наблюдают язвенную болезнь и панкреатит.

— Неврологические и психические

— Эмоциональная лабильность

— Нарушения интеллекта

— Быстрая утомляемость

— Мышечная слабость.

— Сердечно-сосудистые

— Артериальная гипертёнзия

— Укорочение интервала Q-T.

— Суставные и околосуставные

— Артралгия

— Подагра

— Псевдоподагра.

— Офтальмологические

— Кератопатия

— Конъюнктивит вследствие отложения кальция в конъюнктиве.

— Кожные — зуд. Сопутствующая патология. Аденоматоз полиэндокринный семейный. Возрастные особенности. У пожилых более вероятно наличие вторичного гиперпаратиреоза. Дифференциальный диагноз

— Опухоли (см. Гиперкальциемия при злокачественных опухолях)

— Саркоидоз вызывает гиперкальциемию вследствие выработки гранулематозной тканью кальцитриола. При отсутствии повышенного содержания ПТГ и признаков саркоидоза рекомендуют tepamioexjuvantibus. В большинстве случаев саркоидоза наблюдают снижение уровня сывороточного кальция в течение 1 нед после назначения глюкокортикоидов (например, 40 мг преднизолона ежедневно), но при первичном гиперпаратиреозе этого не отмечают

— Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия (* 145980, 3q21-q24, мутация генов ННС1, FHH, R). Гиперкальциемия лёгкой или умеренной степени, осложнения (мочевые камни и почечная недостаточность) наблюдают редко

— Уровень ПТГ в норме или слегка повышен, возможна гиперплазия паращитовидных желез, но субтотальная паратиреои-дэктомия не приводит к уменьшению гиперкальциемии

— Ключ к диагностике — семейный характер заболевания и низкая экскреция кальция с мочой

— Из-за неэффективности оперативного вмешательства данное состояние следует исключить у больных с первичным гиперпаратирео-зом

— Гипервитаминоз D

— Молочно-щелочной синдром обусловлен употреблением больших количеств кальция и всасывающихся щелочей; характеризуется гиперкальциемией, системным алкалозом и поражением почек вследствие нефрокальциноза. Риск возникновения этого синдрома повышается при ежедневном употреблении более 5 г карбоната кальция (или 2 г в пересчёте на Са), что в два раза превышает дозу, рекомендуемую для предупреждения или лечения остеопороза

— Другие причины гиперкальциемии

— Гипертиреоз вызывает гиперкальциемию вследствие усиления метаболизма костной ткани

— Тиазидные диу-ретики уменьшают экскрецию кальция с мочой, но редко вызывают гиперкальциемию; больным гиперпаратиреозом их не назначают

— Длительная иммобилизация может привести к гиперкальциемии вследствие резорбции кости. Проблема особенно часто возникает у детей, прикованных к постели в течение длительного времени (например, в случае наложения корсета при лечении множественных травматических переломов)

— Остеит деформирующий

— Выздоровление после ОПН, обусловленной некрозом скелетных мышц, часто сопровождается гиперкальциемией. В течение первых 2-3 дней после повреждения мышц из-за разрушения миоцитов происходит местное отложение кальция и фосфатов. При нормализации функции почек кальций и фосфаты выходят из участков повреждения мышц и поступают в кровеносное русло, вызывая гиперкальциемию. Это нарушение обычно возникает спустя 2-3 нед после острого повреждения мышц. Лабораторные данные

— Гиперкальциемия — кардинальный признак первичного гиперпаратиреоза

— Гипофосфатемия

— Соотношение хлоридов к фосфатам сыворотки обычно повышено (>33), что объясняют увеличением содержания С1~ в сыворотке (вследствие ПТГ-ин-дуцированной бикарбонатурии)

— Активность ЩФ сыворотки повышена только у больных со значительной костной патологией

— Гиперкальциурия, но вследствие Са2+-реабсорбирующего действия ПТГ примерно у одной трети больных содержание кальция в моче нормально

— Повышение уровня ПТГ в крови при наличии гиперкальциемии — сильный аргумент в пользу первичного гиперпаратиреоза, т.к. при других причинах повышения кальция наблюдают снижение ПТГ. Однако, в некоторых случаях отрицательный результат теста окончательно не исключает возможность первичного гиперпаратиреоза. Влияние лекарственных препаратов. Препараты лития, тиазид-ные диуретики или витамин D могут повышать содержание сывороточного кальция. Специальные исследования

— УЗИ, КТ, МРТ и изотопное сканирование — неинвазивные методы, выявляющие аденомы паращитовидных желез в 60-80% случаев

— Селективная венозная катетеризация — производят забор образцов крови из вен, дренирующих различные области шеи и средостения. Значительное повышение концентрации ПТГ позволяет определить локализацию аденомы. Процедуру проводят больным перед повторной операцией после безуспешной ревизии области шеи. Лечение: Тактика ведения. У больных старше 50 лет без клинических симптомов и с уровнем кальция сыворотки не выше 11,4-12,0 мг% заболевание часто не прогрессирует в течение 10 лет и более. Больные находятся под наблюдением, оперативное лечение рекомендуют при повышении уровня кальция, развитии у больного поражения почек, скелета или других проявлений, характерных для тяжёлого течения заболевания. Хирургическое лечение — единственно радикальный и эффективный способ

— Предоперационная подготовка

— Витамин D за 2-3 дня до операции

— При обезвоживании организма — интенсивная регидратация

— Санация мочевых путей

— Анестезия — общее обезболивание

— Интраоперашонная тактика

— В большинстве случаев обнаруживают одиночную аденому, подлежащую удалению

— Удаляют три железы и часть четвёртой

— Удаляют всю ткань паращитовидных желез с пересадкой части ткани в мышцы предплечья

— Примерно в 10% случаев при первичных ревизиях области шеи не удаётся выявить изменённую ткань паращитовидной железы

— Послеоперационный период

— обычно протекает сравнительно легко

— больные выздоравливают в течение нескольких недель

— Послеоперационные осложнения

— Повреждение возвратного нерва

— Тетания

— ОПН

— Острый панкреатит

— Транзитор-ная гипокальциемия

— Синдром голодных костей. Консервативное лечение показано при наличии противопоказаний к хирургическому лечению, отказе больного от операции или её безуспешности

— Повышенное потребление жидкости и физическая активность способствуют снижению уровня кальция в сыворотке

— Фосфаты в дозах 1-2 г в день перорально. Основное осложнение - внекостная кальцификация (возникает очень редко)

— Эстрогены (заместительная терапия в постменопаузальном периоде) снижают умеренно повышенные уровни сывороточного кальция за счёт уменьшения резорбции костей. Неотложная терапия гиперпаратиреоидного гиперкальцие-мического криза.

— Форсированный диурез (до 4 л 0,9% р-ра NaCl в/в в сочетании введением фуросемида в/в).

— Бифосфонаты (памидронат и этидронат) вызывают падение

— уровня кальция сыворотки в течение 1-7 дней

— Памидронат 60-90 мг в/в 1 р/сут; при необходимости введение повторяют через 7 дней

— Этидронат 7,5 мг/кг в/в в течение 4 ч 1 р/сут в течение 3-7 дней.

— Пликамицин 25 мкг/кге/е в течение 4-6 ч однократно (снижает уровень кальция сыворотки на несколько дней). Обычно применяют при лечении гиперкальциемии, обусловленной злокачественным новообразованием.

— Нитрат галлия 200 мг/м2/сут в виде длительной инфузии в течение 5 дней. Применение ограничивает потенциальная нефротоксичность.

— Кальцитонин 4 ЕД/кг в/м или п/к каждые 12 ч (действует быстрее, более кратковременно, слабее, чем пликамицин, нитрат галлия и памидронат, но менее токсичен).

— Глюкокортикоиды не влияют на уровень кальция сыворотки больных с гиперпаратиреозом. Течение и прогноз

— Прогноз исключительно благоприятный при первичном гиперпаратиреозе после проведения хирургического лечения (большинство симптомов исчезает)

— Прогноз не очень благоприятный при вторичном и третичном гиперпаратиреозе (определяется функциональным состоянием почек). Синоним. Гиперпаратиреоидизм См. также Гиперкальциемия при злокачественных опухолях, Аденоматоз полиэндокринный семейный МКБ. ?21 Гиперпаратиреоз и другие нарушения паращитовидной железы MIM

— 145000 Гиперпаратиреоидизм семейный первичный

— 145001 Гиперпаратиреоидизм семейный первичный с множественными оссифицирующими фибромами челюсти

— 145980 Семейная гипокальциу-рическая гиперкальциемия

— 239199 Гиперпаратиреоз, врождённый первичный, с гиперкальциурией

— 239200 Гиперпаратиреоз врождённый семейный