гипернатриемия

Гипернатриемия — концентрация натрия в сыворотке выше 145 мЭкв/л; клинически проявляется, если этот показатель выше 155 мЭкв/л. Гипернатриемия всегда предполагает гипер-тоничность всех жидкостей организма, т.к. повышение осмолярности внеклеточной жидкости вызывает движение воды из внутриклеточного пространства, что приводит к повышению внутриклеточной осмотической активности и дегидратации клеток. Этиология

— Внепочечные причины

— Избыточное поступление натрия (как правило, передозировка препаратов натрия)

— Снижение потребления воды

— Повышение потерь через кожу (гипергидроз, ожоги)

— Повышение потерь через ЖКТ (диарея, длительная рвота)

— Почечные причины

— Осмотический диурез. Наличие осмолярно активных неабсорбирующихся растворённых веществ в клубочковом фильтрате предупреждает реабсорбцию воды и натрия и приводит к возрастанию потерь воды с почками. Гипергликемия с глюкозурией — частая причина осмотического диуреза. Так как потери воды относительно больше, чем потери натрия, концентрация натрия в сыворотке при осмотическом диурезе прогрессивно увеличивается

— Несахарный диабет (см. Диабет несахарный). Клиническая картина

— Патология ЦНС. У маленьких детей и у престарелых развивается генерализованное угнетение ЦНС, включая заторможенность, кому и эпилептические припадки. Вследствие разрывов вен могут наблюдаться внутрицеребральные кровоизлияния.

— Сокращение внеклеточного объёма. Хотя 2/3 дефицита воды покрываются за счёт внутриклеточной жидкости, в небольшой степени сокращается и объём внеклеточной жидкости (сухость кожных покровов и слизистых оболочек, жажда).

— Нарушение выделения мочи. Если потери жидкости обусловлены почками (т.е. выделение мочи несоответственно высокое по сравнению с уровнем осмолярности плазмы или объёмом внеклеточной жидкости), то может отмечаться полиурия. Если почки не изменены, и потери жидкости обусловлены внепочечными причинами, объём мочи обычно снижается. Возрастные особенности

— Дети

— Гипернатриемия может развиться у новорождённых с низким весом при рождении. Летальность высока

— Гипернатриемия может развиться при неправильном приготовлении детского питания

— Пожилые. Гипернатриемия может быть вызвана введением петлевых диуретиков. Лабораторная диагностика

— Тест с дегидратацией. Способность к концентрированию мочи можно исследовать после ночной дегидратации для выявления у больного потерь жидкости почками

— Ограничение приёма воды начинается в 8 вечера и продолжается 14 ч, после чего осмолярность мочи должна превышать 800 моем/кг. Затем больному подкожно вводят АДГ (5 ЕД водного р-ра вазопрессина). Осмолярность мочи после этой процедуры больше повышаться не должна

— Однако если осмолярность мочи после проведения водной деприва-ции ниже 800 моем/кг или если она увеличивается более чем на 15% после введения АДГ, это указывает на наличие в той или иной степени дефицита АДГ

— Если осмолярность мочи после водной де-привации не превышает 300 моем/кг, и не-отмечается ее дальнейшего повышения после введения АДГ, то имеется та или иная форма нефрогенного несахарного диабета

— Исследование АДГ плазмы. При нефрогенном несахарном диабете осмолярность мочи может не быть истинным отражением высвобождения АДГ, тогда необходимо измерять уровни АДГ в плазме

— Оценка осмолярности и состава мочи. Для оценки полиурии информативно исследование состава растворённых веществ в моче. При осмолярности мочи ниже 200 моем/кг предполагают наличие первичного дефекта в сохранении воды. При осмолярности мочи выше 200 моем/кг при полиурии предполагают осмотический диурез. После измерения осмолярности мочи следует проанализировать наличие натрия, глюкозы и мочевины в моче для выявления этиологии диуреза. Дифференциальный диагноз

— Несахарный диабет

— Гиперосмолярная некетоацидотическая кома

— Злоупотребление солью

— Дегидратация по гипертоническому типу. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ Препараты выбора

— Диета. В зависимости от этиологии заболевания — ограничение поваренной соли, увеличение количества жидкости; при несахарном диабете - диета с ограничением белков и достаточным количеством жиров и углеводов, пищу готовят без соли (больному выдают 5-6 г/сут в кристаллическом виде), рекомендуют овощи, фрукты, соки, молоко и молочнокислые продукты.

— При гиповолемии

— 0,9% р-р NaCl или р-р Рингера 10-20 мл/кг в/в в течение 1-2 ч. При снижении ОЦК на 10% и более дозу можно повторить

— 5% р-р глюкозы с 0,5 н р-ром NaCl до нормализации диуреза.

— При гипернатриемии

— Гипотонические р-ры (NaCl или глюкозы). Гипернатриемию, продолжающуюся менее 24 ч, корригируют в течение суток; при более длительной гипернатриемии во избежание развития отёка мозга содержание натрия сыворотки уменьшают до нормы в течение 48 ч, т.е. не быстрее 0,5 мЭкв/л/ч {0,5 ммоль/л/ч) или 20 мЭкв/л/сут (20 ммоль/л/сут)

— Петлевые диуретики, затем, дополнительно к гидратационной терапии, внутривенная инфузия 5% р-ра глюкозы с добавлением калия хлорида

— Для профилактики гипокальциемии в растворы для внутривенного введения добавляют 50 мг/кг кальция в виде 10% р-ра кальция глюконата

— При развитии ацидоза в жидкость для инфузии добавляют бикарбонат натрия (натрия гидрокарбонат) 550 мЭкв/л. При сочетании ацидоза и гипокальциемии в первую очередь устраняют недостаток кальция

— При необходимости назначают препараты калия и фосфаты.

— При нейрогенном несахарном диабете

— При умеренной гипернатриемии — десмопрессин (адиуретин СД) взрослым 10-40 мкг интраназально в 1-3 приёма; детям 5-30 мкг однократно на ночь или в 2 приёма

— При тяжёлой гипернатриемии (>155 мЭкв/л) или при поражении ЦНС -адиурехрин 5-10 ЕД п/к.

— При нефрогенном несахарном диабете

— Хлоротиазид (гид-рохлортиазид) 10 мг 2 р/сут

— Хлорпропамид 100-250 мг каждое утро. Альтернативные препараты. При нефрогенном несахарном диабете — НПВС. Меры предосторожности

— При быстром устранении гипернатриемии может развиться отёк легких

— При несахарном диабете введение больших объёмов 5% р-ра глюкозы приводит к гипергликемии и как следствие — к повышению диуреза

— При введении большого объёма жидкости при нейрогенном или нефрогенном несахарном диабете для избежания глюкозурии вместо 5% р-ра можно ввести 2,5% р-р глюкозы. См. также Диабет несахарный, Кома гиперосмолярная некетоацидотическая МКБ. Е87.0 Гиперосмолярность и гипернатриемия