ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ

мед.

Гиперпаратиреоз — заболевание эндокринной системы, обусловленное избыточной секрецией ПТГ и характеризующееся выраженным нарушением обмена кальция и фосфора. Различают первичный, вторичный и третичный гиперпаратиреоз.

● Первичный. Гиперфункция паращитовидных желез вследствие их гиперплазии или новообразования. Две трети случаев первичного гиперпаратиреоза возникают у женщин в постменопаузе.

● Вторичный развивается компенсаторно и обычно обнаруживается при ХПН в условиях недостаточности витамина D и длительной гиперфосфатемии или синдроме мальабсорбции в условиях хронической гипокальциемии.

● Третичный обусловлен развивающейся аденомой паращитовидных желез на фоне длительно существующего вторичного гиперпаратиреоза.

● Псевдогиперпаратиреоз(эктопированный гиперпаратиреоз) наблюдают при злокачественных опухолях различной локализации (бронхогенный рак, рак молочной железы и др.); связан со способностью некоторых злокачественных опухолей секретировать ПТГ.

✎ Частота: 1 случай на 1 000 населения (первичный гиперпаратиреоз). Преобладающий возраст: 20-50 лет. Преобладающий пол — женский (2,5:1).

✎ Генетические аспекты

● Гиперпаратиреоидизм семейный первичный с множественными оссифицирующими фибромами челюсти (*145001, R)

● Гиперпаратиреоидизм семейный первичный ("145000, R) вследствие гиперплазии главных клеток паращитовидной железы

● Гиперпаратиреоз, врождённый первичный, с гиперкаль-циурией (239199, р). Клинически: нефрокальциноз, почечный каналь-цевый ацидоз, задержка развития, тошнота. Лабораторно: повышенный уровень ПТГ. гиперкальциемия, гиперкальциурия

● Гиперпаратиреоз врождённый семейный (#239200, р или R) — заболевание вызвано гомозиготностью по мутантному гену кальциевого рецептора паращитовидных желез, который в гетерозиготном состоянии вызывает семейную гипокальциурическую гиперкальциемию (145980). Клинически: врождённый первичный гиперпаратиреоз, задержка развития, сниженный аппетит, запоры, жажда, гепатомегалия, спленомегалия, полиурия, почечный кальшшоз, гипотония, множественные переломы, аномалии метафизов, остеопороз, узкая грудь, одышка, анемия. Лабораторно: гиперкальциемия, гилофосфатемия, гиперкальциурия, гиперфосфатурия, аминоацидурия, повышенный уровень паратгормона в сыворотке, гиперплазия клеток паращитовидных желез.

.

❐ Факторы риска

● Возраст старше 50 лет

● Женский пол

● Ионизирующее излучение.

.

❐ Этиология и патогенез

● Первичный гиперпаратиреоз

● Одиночная аденома паращитовидной железы — 80-90% случаев заболевания, а гиперплазия всех четырёх желез вызывает 10-20% случаев первичного гиперпаратиреоза. Рак паращитовидной железы определяют редко

● ПТГ повышает уровень кальция в крови вследствие стимуляции образования витамина D и превращения его в кальцит-риол (важен для всасывания кальция в ЖКТ), увеличения реабсорб-ции кальция почечными канальцами, снижения реабсорбции фосфата почечными канальцами и мобилизации кальция из костей

● Повышенный уровень циркулирующих ионов кальция ингибирует синтез ПТГ. Считают, что аденома паращитовидной железы способна функционировать автономно, вырабатывая, несмотря на высокий уровень кальция сыворотки, избыточное количество ПТГ и приводя

к первичному гиперпаратиреозу

● Вторичный гиперпаратиреоз

● Наиболее часто наблюдают при ХПН с развитием адаптационной гиперплазии и гиперфункции паращитовидных желез вследствие длительной гипокальциемии. Другие причины: рахит, синдром Фанкони, синдром мальабсорбции

● Нарушение продукции кальцитриола в почках вследствие недостаточности витамина D приводит к нарушению всасывания кальция в ЖКТ и гипокальциемии

● Повреждение почечной паренхимы приводит к гиперфосфатемии

● Резистентность костной и почечной тканей к ПТГ.

.

❐ Патоморфология

● Гиперплазия паращитовидных желез

● Аденома паращитовидных желез

● Рак паращитовидных желез.

✎ Клиническая картина зависит от концентрации кальция в сыворотке. Заболевание обычно проявляется в виде лёгкой бессимптомной гиперкальциемии, хотя иногда наблюдают больных с классическими признаками далеко зашедшего поражения почек и костей. При содержании кальция, превышающем 11-12 мг%, появляются неврологические и желудочно-кишечные симптомы. При содержании 14-20мг% развивается ги-перпаратиреоидный гиперкальциемический криз, проявляющийся неукротимой рвотой, жаждой, болями в мышцах и суставах, симптомами острого живота, повышением температуры тела до 40 "С и нарушением сознания. Летальность -50-60%. Проявления собственно гиперпаратиреоза:

● Почечные

● Гиперкальциурия и камни мочевых путей

● Хроническая гиперкальциемия приводит к отложению солей кальция в паренхиме почек (нефрокальциноз), возникает почечная недостаточность

● Полиурия и жажда вследствие гиперкальциурии с повреждением эпителия почечных канальцев и снижением чувствительности рецепторов почечных канальцев к АДГ.

● Скелетные. Избыток ПТГ повышает резорбцию кости остеокластами и приводит к нарушению метаболизма костей (паратиреоидная остеодистрофия, или болезнь фон Рек-лингхаузена).

● Желудочно-кишечные

● Анорексия

● Похудание

● Запоры

● Тошнота

● Рвота

● Боли в животе

● Часто наблюдают язвенную болезнь и панкреатит.

● Неврологические и психические

● Эмоциональная лабильность

● Нарушения интеллекта

● Быстрая утомляемость

● Мышечная слабость.

● Сердечно-сосудистые

● Артериальная гипертёнзия

● Укорочение интервала Q-T.

● Суставные и околосуставные

● Артралгия

● Подагра

● Псевдоподагра.

● Офтальмологические

● Кератопатия

● Конъюнктивит вследствие отложения кальция в конъюнктиве.

● Кожные — зуд.

✎ Сопутствующая патология. Аденоматоз полиэндокринный семейный. Возрастные особенности. У пожилых более вероятно наличие вторичного гиперпаратиреоза.

.

❐ Дифференциальный диагноз

● Опухоли (см. Гиперкальциемия при

злокачественных опухолях)

● Саркоидоз вызывает гиперкальциемию вследствие выработки гранулематозной тканью кальцитриола. При отсутствии повышенного содержания ПТГ и признаков саркоидоза рекомендуют tepamioexjuvantibus. В большинстве случаев саркоидоза наблюдают снижение уровня сывороточного кальция в течение 1 нед после назначения глюкокортикоидов (например, 40 мг преднизолона ежедневно), но при первичном гиперпаратиреозе этого не отмечают

● Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия (* 145980, 3q21-q24, мутация генов ННС1, FHH, R). Гиперкальциемия лёгкой или умеренной степени, осложнения (мочевые камни и почечная недостаточность) наблюдают редко

● Уровень ПТГ в норме или слегка повышен, возможна гиперплазия паращитовидных желез, но субтотальная паратиреои-дэктомия не приводит к уменьшению гиперкальциемии

● Ключ к диагностике — семейный характер заболевания и низкая экскреция кальция с мочой

● Из-за неэффективности оперативного вмешательства данное состояние следует исключить у больных с первичным гиперпаратирео-зом

● Гипервитаминоз D

● Молочно-щелочной синдром обусловлен употреблением больших количеств кальция и всасывающихся щелочей; характеризуется гиперкальциемией, системным алкалозом и поражением почек вследствие нефрокальциноза. Риск возникновения этого синдрома повышается при ежедневном употреблении более 5 г карбоната кальция (или 2 г в пересчёте на Са), что в два раза превышает дозу, рекомендуемую для предупреждения или лечения остеопороза

● Другие причины гиперкальциемии

● Гипертиреоз вызывает гиперкальциемию вследствие усиления метаболизма костной ткани

● Тиазидные диу-ретики уменьшают экскрецию кальция с мочой, но редко вызывают гиперкальциемию; больным гиперпаратиреозом их не назначают

● Длительная иммобилизация может привести к гиперкальциемии вследствие резорбции кости. Проблема особенно часто возникает у детей, прикованных к постели в течение длительного времени (например, в случае наложения корсета при лечении множественных травматических переломов)

● Остеит деформирующий

● Выздоровление после ОПН, обусловленной некрозом скелетных мышц, часто сопровождается гиперкальциемией. В течение первых 2-3 дней после повреждения мышц из-за разрушения миоцитов происходит местное отложение кальция и фосфатов. При нормализации функции почек кальций и фосфаты выходят из участков повреждения мышц и поступают в кровеносное русло, вызывая гиперкальциемию. Это нарушение обычно возникает спустя 2-3 нед после острого повреждения мышц. Лабораторные данные

● Гиперкальциемия — кардинальный признак первичного гиперпаратиреоза

● Гипофосфатемия

● Соотношение хлоридов к фосфатам сыворотки обычно повышено (>33), что объясняют увеличением содержания С1~ в сыворотке (вследствие ПТГ-ин-дуцированной бикарбонатурии)

● Активность ЩФ сыворотки повышена только у больных со значительной костной патологией

● Гиперкальциурия, но вследствие Са2+-реабсорбирующего действия ПТГ примерно у одной трети больных содержание кальция в моче нормально

● Повышение уровня ПТГ в крови при наличии гиперкальциемии — сильный аргумент в пользу первичного гиперпаратиреоза, т.к. при других причинах повышения кальция наблюдают снижение ПТГ. Однако, в некоторых случаях отрицательный результат теста окончательно не исключает возможность первичного гиперпаратиреоза. Влияние лекарственных препаратов. Препараты лития, тиазид-ные диуретики или витамин D могут повышать содержание сывороточного кальция.

.

❐ Специальные исследования

● УЗИ, КТ, МРТ и изотопное сканирование — неинвазивные методы, выявляющие аденомы паращитовидных желез в 60-80% случаев

● Селективная венозная катетеризация — производят забор образцов крови из вен, дренирующих различные области шеи и средостения. Значительное повышение концентрации ПТГ позволяет определить локализацию аденомы. Процедуру проводят больным перед повторной операцией после безуспешной ревизии области шеи.

.

❐ Лечение:

Тактика ведения. У больных старше 50 лет без клинических симптомов и с уровнем кальция сыворотки не выше 11,4-12,0 мг% заболевание часто не прогрессирует в течение 10 лет и более. Больные находятся под наблюдением, оперативное лечение рекомендуют при повышении уровня кальция, развитии у больного поражения почек, скелета или других проявлений, характерных для тяжёлого течения заболевания.

✎ Хирургическое лечение — единственно радикальный и эффективный способ

● Предоперационная подготовка

● Витамин D за 2-3 дня до операции

● При обезвоживании организма — интенсивная регидратация

● Санация мочевых путей

● Анестезия — общее обезболивание

● Интраоперашонная тактика

● В большинстве случаев обнаруживают одиночную аденому, подлежащую удалению

● Удаляют три железы и часть четвёртой

● Удаляют всю ткань паращитовидных желез с пересадкой части ткани в мышцы предплечья

● Примерно в 10% случаев при первичных ревизиях области шеи не удаётся выявить изменённую ткань паращитовидной железы

● Послеоперационный период

● обычно протекает сравнительно легко

● больные выздоравливают в течение нескольких недель

● Послеоперационные осложнения

● Повреждение возвратного нерва

● Тетания

● ОПН

● Острый панкреатит

● Транзитор-ная гипокальциемия

● Синдром голодных костей. Консервативное лечение показано при наличии противопоказаний к хирургическому лечению, отказе больного от операции или её безуспешности

● Повышенное потребление жидкости и физическая активность способствуют снижению уровня кальция в сыворотке

● Фосфаты в дозах 1-2 г в день перорально. Основное осложнение — внекостная кальцификация (возникает очень редко)

● Эстрогены (заместительная терапия в постменопаузальном периоде) снижают умеренно повышенные уровни сывороточного кальция за счёт уменьшения резорбции костей.

Неотложная терапия гиперпаратиреоидного гиперкальцие-мического криза.

● Форсированный диурез (до 4 л 0,9% р-ра NaCl в/в в сочетании введением фуросемида в/в).

● Бифосфонаты (памидронат и этидронат) вызывают падение

● уровня кальция сыворотки в течение 1-7 дней

● Памидронат 60-90 мг в/в 1 р/сут; при необходимости введение повторяют через 7 дней

● Этидронат 7,5 мг/кг в/в в течение 4 ч 1 р/сут в течение 3-7 дней.

● Пликамицин 25 мкг/кге/е в течение 4-6 ч однократно (снижает уровень кальция сыворотки на несколько дней). Обычно применяют при лечении гиперкальциемии, обусловленной злокачественным новообразованием.

● Нитрат галлия 200 мг/м2/сут в виде длительной инфузии в течение 5 дней. Применение ограничивает потенциальная нефротоксичность.

● Кальцитонин 4 ЕД/кг в/м или п/к каждые 12 ч (действует быстрее, более кратковременно, слабее, чем пликамицин, нитрат галлия и памидронат, но менее токсичен).

● Глюкокортикоиды не влияют на уровень кальция сыворотки больных с гиперпаратиреозом.

.

❐ Течение и прогноз

● Прогноз исключительно благоприятный при первичном гиперпаратиреозе после проведения хирургического лечения (большинство симптомов исчезает)

● Прогноз не очень благоприятный при вторичном и третичном гиперпаратиреозе (определяется функциональным состоянием почек).

✎ Синоним: Гиперпаратиреоидизм

✎ См. также: Гиперкальциемия при злокачественных опухолях, Аденоматоз полиэндокринный семейный

✎ МКБ: ?21 Гиперпаратиреоз и другие нарушения паращитовидной

железы

✎ MIM :

● 145000 Гиперпаратиреоидизм семейный первичный

● 145001

Гиперпаратиреоидизм семейный первичный с множественными оссифицирующими фибромами челюсти

● 145980 Семейная гипокальциу-рическая гиперкальциемия

● 239199 Гиперпаратиреоз, врождённый первичный, с гиперкальциурией

● 239200 Гиперпаратиреоз врождённый семейный