гидронефроз

Гидронефроз — стойкое и прогрессивно нарастающее расширение лоханки и чашечек (нормальная ёмкость 3-10 мл). Частота. Распространённость среди детей — 2% урологической патологии, среди взрослых — 3,8%. Двусторонний гидронефроз наблюдают редко: у 9% больных с урологической патологией. Заболевание регистрируют в любом возрасте, но наибольшая частота — от 25 до 35 лет. До 20 лет частота заболевания среди женщин и мужчин одинакова. В возрасте 20-60 лет гидронефроз в 1,5 раза чаще наблюдают у женщин. В группе больных старше 60 лет преобладают мужчины. Классификация

— По генезу

— Первичный (врождённый) гидронефроз: развивается вследствие какой-либо аномалии верхних мочевых путей или паренхимы почки; сюда же относят динамические гидронефрозы

— Вторичный (приобретённый) гидронефроз как осложнение какого-либо заболевания: мочекаменной болезни, опухолей почки, лоханки, мочеточника, травматического повреждения мочевых путей

— По степени нарушения оттока мочи — открытый, закрытый, интермиттирующий

— По присоединению инфекции — асептический и инфицированный

— По течению: острый и хронический. Этиология

— Механическая обструкция мочевых путей: внутренняя и наружная.

— Врождённые причины внутренней обструкции

— Клапан между лоханкой и мочеточником

— Высокое отхождение мочеточника от почечной лоханки и образуемая при этом шпора

— Сегментарная нервно-мышечная аплазия мочеточника в пельвиоуретральной области

— Удвоение мочеточника

— Уретероцеле.

— Приобретённые причины внутренней обструкции

— Мочекаменная болезнь

— Опухоли (почки, мочеточников или мочевого пузыря)

— Аденома предстательной железы

— Папиллонекроз с отхождением сосочка

— Травма

— Фиброз мочеточника после операции или облучения

— Обтурация сгустком крови

— Гранулёма (туберкулёзная)

— Фимоз

— Стеноз (мочеточника, уретры или мочеточ-никового отверстия)

— Полип мочевого пузыря

— Шистосомоз (гидронефроз возникает на почве специфического цистита, сопровождаемого пузырно-мочеточниковым рефлюксом)

— Грануле-матоз Вегенера (при осложнении — папиллонекрозе).

— Причины наружной обструкции

— Добавочные сосуды почки, сдавливающие мочеточник

— Перегибы мочеточника, фиксированные соединительнотканными тяжами

— Сдавление ретроперитонеальными образованиями: опухолью, гематомой, абсцессом, аневризмой брюшной аорты, лимфоцеле

— Болезнь Крона

— Гинекологические: мочеточник беременных, эндометриоз, воспалительные заболевания таза, абсцесс, киста, ятрогенные повреждения мочеточника во время операций, гинекологические опухоли

— Синдром Шёгрена (псевдолимфома).

— Врождённые функциональные нарушения динамики лоханочно-мочеточникового сегмента

— Адинамический мочеточник

— Пороки развития спинного мозга (например, spina biflda)

— Мегауретер

— Внепочечное расположение лоханки.

— Приобретённые функциональные нарушения динамики лоханочно-мочеточникового сегмента

— Нейрогенный мочевой пузырь

— Применение антихолинергических препаратов (циклодол, тропацин и др.)

— Тяжёлые инфекции мочевых путей, вызывающие временную атонию мочеточников

— Несахарный диабет

— Применение диуретиков

— Беременность

— Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

— Постобструктивные остаточные явления

— Терапия прогестероном. Факторы риска

— Воздействие радиации

— Гипертрофия или злокачественная опухоль предстательной железы

— Мочекаменная болезнь

— Длительное применение метисергида (вызывает фибротические изменения в ретроперитонеальных тканях)

— Злоупотребление анальгетиками (папиллярный некроз; промежуточноклеточный рак)

— Серповидноклеточная анемия (папиллярный некроз)

— Сахарный диабет (папиллярный некроз)

— Геморрагический диатез

— Применение антихолинергических препаратов. Патоморфология

— Атрофия мозгового вещества

— Истончение коркового слоя

— Изменения кровеносной системы почки. Клиническая картина варьирует в зависимости от остроты заболевания и осложнений. Ни один из признаков не специфичен для гидронефроза

— Хронический гидронефроз может протекать бессимптомно

— Почечная колика (при острой обструкции, обычно камнем); боль иррадиирует в бедро, яичко или вульву

— Интермиттирующие изменения в количестве мочи

— Дизурические расстройства (задержка мочеиспускания, недержание мочи, императивные позывы, ослабление струи мочи или её прерывание)

— Признаки инфекции мочевого тракта (пиурия, лихорадка, тупые боли в поясничной области)

— Гематурия

— Объёмное образование в брюшной полости (чаще всего у детей при значительных размерах гид-ронефротически изменённой почки)

— Никтурия

— Жажда

— Необъяснимые изменения со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, боли в животе)

— АГ (может быть злокачественной)

— Отёки

— Острое или хроническое расширение мочевых путей

— Наличие остаточной мочи

— Азотемия при обструкции единственной или обеих почек. Лабораторные исследования

— Анализы могут быть полностью нормальными

— Азотемия

— Гиперкалиемия

— Метаболический ацидоз с дефицитом анионов или без него

— Гипернатриемия (нефрогенный несахарный диабет)

— Анализ мочи: гематурия, кристаллы, бактериурия

— Снижение концентрационной способности почек

— Полицитемия (редко)

— Анемия при хроническом почечном заболевании. Препараты, влияющие на результаты: нефротоксичные препараты могут вызывать азотемию (например НПВС, иммунодепрессанты, аминогликозиды). Специальные исследования

— УЗИ почек, мочевого пузыря, предстательной железы (позволяет обнаружить увеличение размеров почки, расширение мочеточника, лоханки и чашечек, истончение паренхимы почки, увеличение предстательной железы, остаточную мочу в мочевом пузыре, объёмные образования в прилежащих органах забрюшинного пространства и брюшной полости)

— Обзорная рентгенография почек

— Экскреторная урография (отображает как выделительную способность больной почки, так и состояние её отводящего аппарата; ценно то, что метод позволяет получить информацию о состоянии второй почки)

— Хромоцистоскопия (оценивают состояние шейки мочевого пузыря, форму и функцию устьев мочеточников, скорость выделения индигокармина)

— Ретроградная уретеропиелография (определяют причину гидронефроза, уровень локализации препятствия, его протяжённость, степень расширения чашечек и лоханки почки)

— Антеградная пиелография показана при сомнительных данных экскреторной урографии и невыполнимости ретроградной пиелографии в связи с непреодолимым препятствием в мочеточнике. Позволяет определить степень увеличения лоханки, уровень расположения препятствия и резорбтивную активность оставшейся паренхимы (при сохранении резорбции через 20 мин после введения контраста в расширенную лоханку удаётся получить экскреторную урограмму с контралатеральной стороны)

— Аортография позволяет выявить аберрантные полярные артерии, установить их роль в кровоснабжении почек, оценить изменения в ангиоархитектонике почки (коррелирующие со стадией патологического процесса)

— Изотопная ренография позволяет оценить сосудистую, секреторную и экскреторную функцию почки

— КТ/МРТ. Дифференциальный диагноз

— Нефроптоз

— Неосложнённая мочекаменная болезнь

— Опухоль почки

— Солитарная киста почки

— Кистозные болезни почек

— Опухоль органов брюшной полости. Лечение: Тактика ведения

— Диета № 7; в зависимости от остроты заболевания диеты № 7а, 76, 7в, 7г.

— При подозрении на гидронефроз показаны госпитализация и тщательное обследование до установления окончательного диагноза и определения лечебной тактики.

— Консервативное лечение допустимо для больных, страдающих небольшими и неосложнёнными гидронефрозами, не нарушающими работоспособности, самочувствия больных и функций почки. Эти больные подлежат систематическому клинико-рентгенологическому контролю.

— В остальных случаях необходимо хирургическое лечение, предупреждающее инфицирование мочевых путей и почечную недостаточность.

— При необходимости срочного отведения мочи (нарушение функций почек, присоединение инфекции, нестерпимые боли)

— введение уретрального катетера Фалёя (больным с гипертрофией предстательной железы)

— катетеризация мочеточника

— перкутанная нефростомия под контролем УЗИ.

— При присоединении инфекции — антибактериальная терапия под контролем бактериологического исследования мочи и чувствительности микрофлоры (см. Пиелонефрит).

— При уремии

— фуросемид до 1 г/сут

— устранение гиперкалиемии (препараты кальция, р-р глюкозы с инсулином)

— при ацидозе — р-р натрия гидрокарбоната (5% 100-200 мл в/в)

— при гипокальциемии — глюконат кальция; витамин D до 100 тыс МЕ/сут

— при гиперфосфатемии — альмагель по 1-2 ч.л. 4 р/сут

— плазмаферез

— диализ. Хирургическое лечение

— Паллиативные операции (временное создание противоестественного пути для отведения мочи):

— пиелонефросто-мия

— уретеростомия.

— Нефрэктомия (при безвозвратной гибели почечной ткани или при инфицированном гидронефрозе при хорошей функции контралатеральной почки у больных старше 60 лет).

— Органосохраняющие операции

— Нефро- и уретеролитотомия

— Уретеролизис и резекция суженного отдела мочеточника

— Пластика лоханочно-мочеточникового сегмента

— Анастомоз бок в бок между лоханкой и мочеточником

— При добавочном сосудистом пучке, идущем к нижнему полюсу почки, выполняют иссечение суженного участка лоханочно-мочеточникового сегмента и антевазальный пиелоуретероанастомоз (резекция добавочных сосудов недопустима, т.к. может вызвать вазоренальную АГ)

— Реимплантация мочеточника в мочевой пузырь (при облитерации интрамурального или юкставезикального отдела мочеточника)

— Замещение мочеточника выключенным отрезком тонкой кишки

— Аденомэктомия или трансуретральная резекция простаты (при гидронефрозе на почве аденомы предстательной железы)

— Операции на прилежащих органах при наружной обструкции мочеточника. Диета

— При остром пиелонефрите — свежие овощи, фрукты, ягоды; до 2 л жидкости/сут (диета № 7А по Пёвзнеру).

— При уремии — ограничение до необходимых величин употребления белка, соли. При клубочковой фильтрации ниже 50 мл/мин и содержании креатинина в крови выше 0,02 г/л целесообразно снизить количество потребляемого белка до 30-40 г/ сут, а при клубочковой фильтрации ниже 20 мл/мин назначают диету с содержанием белка не более 20-24 г/сут. Диета должна быть высококалорийной (около 3 000 ккал/сут) и содержать незаменимые аминокислоты (картофельно-яичная диета без мяса и рыбы). Пищу готовят с ограниченным (до 2~3 г) количеством поваренной соли, а больным с высокой артериальной гипертёнзией — без соли. При отсутствии отёков и наличии умеренной артериальной гипертёнзии больному дают дополнительно 2-3 г поваренной соли для доса-ливания пищи (диета № 7г).

— При мочекаменной болезни — обильное питьё (важно, чтобы моча была мало концентрированной)

— При фосфатурии

— ограничение продуктов ощелачивающего действия и богатых кальцием (например, молочные продукты, большинство овощей и фруктов). Преобладание продуктов, изменяющих реакцию мочи в кислую сторону (хлеб и мучные изделия, крупа, мясо, рыба [диета № 14])

— При уратурии — исключение продуктов, содержащих много пуринов, щавелевой кислоты (мясо птицы, почки, печень, сыры, кофе). Преимущественно растительная пища (диета № 6)

— При оксалурии — исключение продуктов, богатых щавелевой, аскорбиновой кислотами, солями кальция (щавель, бобы, шоколад, молоко и др.). Лекарственная терапия

— Препараты выбора

— При пиелонефрите (антибактериальную терапию проводят не менее 4 нед)

— Налидиксовая кислота по 0,5-1 г 4 р/сут не менее 7 дней, затем

— фурадонин по 0,15 г 3-4 р/сут 5-8 дней, затем

— нитроксолин по 0,1-0,2 г 4 р/сут в течение 2-3 нед.

— При наличии почечных камней

— При гиперкальциурии и камнях, содержащих оксалат кальция, - гидрохлортиазид 25-50 мг ежедневно (для уменьшения экскреции кальция с мочой).

— При фосфатурии — устранение инфекции и подкисле-ние мочи (аскорбиновая кислота); препараты магния (магния окись 0,15 г 3 р/сут).

— При оксалатурии — сочетание 0,3 г оксида магния 3 р/сут и 5% р-ра пиридоксина по 1 мл в/м через день в течение 1,5 мес.

— При уратурии — средства, подщелачивающие мочу (уро-дан по 1 ч.л. в 1/2 стакана воды перед едой 3-4 р/сут в течение 30-40 дней; магурлит 6-8 г/сут в 3 приёма) под контролем рН мочи. При лечении магурлитом при отсутствии сердечной недостаточности рекомендовано обильное питьё (не менее 1,5-2 л/сут). При высокой концентрации мочевой кислоты в крови применяют аллопуринол.

— Альтернативные препараты при инфицированном гидронефрозе.

— Гексаметилентетрамин по 0,5-1 г 3-4 р/сут внутрь или 5-10 мл 40% р-ра в/в ежедневно в течение первых 5-6 дней (особенно при инфекции, резистентной к антибиотикам).

— Антибиотики (в зависимости от чувствительности к ним микрофлоры) со сменой каждые 5-7-10 дней. Применяют с осторожностью при функциональной недостаточности почек.

— Бензилпенициллина натриевая соль по 1-2 млн ЕД/сут; оксациллин по 2-3 г/сут внутрь или в/м; ампициллин до 6-10 г/сут внутрь, ампициллина натриевая соль не менее 2-3 г/сут в/м или в/в.

— Тетрациклин по 0,2-0,3 г 4-6 р/сут внутрь; морфоциклин; метациклин.

— Олететрин по 0,25 г внутрь 4-6 р/сут.

— Канамицин по 0,5 г в/м 2-3 р/сут, гентамицин по 0,4 мг/кг в/м 2-3 р/сут).

— Цефалоридин, цепорин 1,5-2 г/сут в/м или в/в.

— Сульфаниламидные препараты: уросульфан или этазол (по 1 г 6 р/сут), сульфапиридазин сульфамонометоксин, сульфадиметоксин. Противопоказания

— Уроантисептики, аллопуринол, гидрохлортиазид противопоказаны при тяжёлой печёночной и почечной недостаточности

— Гидрохлортиазид — при тяжёлых формах сахарного диабета

— Магурлит — при тяжёлой недостаточности кровообращения (из-за большого количества натрия и калия в препарате). Осложнения

— Инфекция мочевого тракта после инструментальных манипуляций

— Пионефроз

— Гнойный паранефрит

— Уремия

— Обструкция фрагментом камня при литотрипсии

— Послеоперационное кровотечение

— Стриктуры анастомозов. Течение и прогноз

— В большинстве случаев для устранения обструкции мочевых путей необходима операция

— Почка, претерпевшая даже большую гидронефротическую трансформацию, сохраняет большие резервные возможности, поэтому при снятии обструкции течение и прогноз обычно хорошие

— Присоединение пиелонефрита ускоряет течение нефросклеротического процесса вплоть до развития почечной недостаточности и нарушения структуры и динамики лоханки и мочеточника

— Печёночная недостаточность не является противопоказанием к операции. Первый этап подготовки к операции — перитонеальный диализ или гемодиализ. Затем выполняют нефростомию. В последнюю очередь проводят радикальное вмешательство. Профилактика

— При нарушениях динамики лоханочно-мочеточни-кового сегмента избегают длительного применения антихолинергических препаратов

— При мочекаменной болезни — соблюдение диеты и лечение инфекции мочевых путей

— Курортное лечение (Трускавец, Железноводск)

— Своевременные операции по поводу фимоза, аденомы предстательной железы

— Осторожность при выполнении гинекологических вмешательств (в сложных случаях профилактически катетеризируют мочеточники до операции)

— Лечение шистосомоза. Синонимы

— Гидронефротическая трансформация

— Каликоэктазия

— Нефрогидроз

— Обструктивная нефропатия

— Обструктивная уропа-тия

— Обструкция мочевого тракта

— Пиелоэктазия

— Подпочечная недостаточность

— Уретерэктазия

— Уронефроз. См. также Болезнь мочекаменная, Недостаточность почечная острая. Недостаточность почечная хроническая, Гиперплазия предстательной железы доброкачественная, Пиелонефрит МКБ

— N13 Обструктивная уропатия и рефлюксуропатия

— Q62.0 Врождённый гидронефроз