ГИДРОНЕФРОЗ

мед.

Гидронефроз — стойкое и прогрессивно нарастающее расширение лоханки и чашечек (нормальная ёмкость 3-10 мл). Частота. Распространённость среди детей — 2% урологической патологии, среди взрослых — 3,8%. Двусторонний гидронефроз наблюдают редко: у 9% больных с урологической патологией. Заболевание регистрируют в любом возрасте, но наибольшая частота — от 25 до 35 лет. До 20 лет частота заболевания среди женщин и мужчин одинакова. В возрасте 20-60 лет гидронефроз в 1,5 раза чаще наблюдают у женщин. В группе больных старше 60 лет преобладают мужчины. Классификация

● По генезу

● Первичный (врождённый) гидронефроз: развивается вследствие какой-либо аномалии верхних мочевых путей или паренхимы почки; сюда же относят динамические гидронефрозы

● Вторичный (приобретённый) гидронефроз как осложнение какого-либо заболевания: мочекаменной болезни, опухолей почки, лоханки, мочеточника, травматического повреждения мочевых путей

● По степени нарушения оттока мочи — открытый, закрытый, интермиттирующий

● По присоединению инфекции — асептический и инфицированный

● По течению: острый и хронический. Этиология

● Механическая обструкция мочевых путей: внутренняя и наружная.

● Врождённые причины внутренней обструкции

● Клапан между лоханкой и мочеточником

● Высокое отхождение мочеточника от почечной лоханки и образуемая при этом шпора

● Сегментарная нервно-мышечная аплазия мочеточника в пельвиоуретральной области

● Удвоение мочеточника

● Уретероцеле.

● Приобретённые причины внутренней обструкции

● Мочекаменная болезнь

● Опухоли (почки, мочеточников или мочевого пузыря)

● Аденома предстательной железы

● Папиллонекроз с отхождением сосочка

● Травма

● Фиброз мочеточника после операции

или облучения

● Обтурация сгустком крови

● Гранулёма (туберкулёзная)

● Фимоз

● Стеноз (мочеточника, уретры или мочеточ-никового отверстия)

● Полип мочевого пузыря

● Шистосомоз (гидронефроз возникает на почве специфического цистита, сопровождаемого пузырно-мочеточниковым рефлюксом)

● Грануле-матоз Вегенера (при осложнении — папиллонекрозе).

● Причины наружной обструкции

● Добавочные сосуды почки, сдавливающие мочеточник

● Перегибы мочеточника, фиксированные соединительнотканными тяжами

● Сдавление ретроперитонеальными образованиями: опухолью, гематомой, абсцессом, аневризмой брюшной аорты, лимфоцеле

● Болезнь Крона

● Гинекологические: мочеточник беременных, эндометриоз, воспалительные заболевания таза, абсцесс, киста, ятрогенные повреждения мочеточника во время операций, гинекологические опухоли

● Синдром Шёгрена (псевдолимфома).

● Врождённые функциональные нарушения динамики лоханочно-мочеточникового сегмента

● Адинамический мочеточник

● Пороки развития спинного мозга (например, spina biflda)

● Мегауретер

● Внепочечное расположение лоханки.

● Приобретённые функциональные нарушения динамики лоханочно-мочеточникового сегмента

● Нейрогенный мочевой пузырь

● Применение антихолинергических препаратов (циклодол, тропацин и др.)

● Тяжёлые инфекции мочевых путей, вызывающие временную атонию мочеточников

● Несахарный диабет

● Применение диуретиков

● Беременность

● Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

● Постобструктивные остаточные явления

● Терапия прогестероном. Факторы риска

● Воздействие радиации

● Гипертрофия или злокачественная опухоль предстательной железы

● Мочекаменная болезнь

● Длительное применение метисергида (вызывает фибротические изменения в ретроперитонеальных тканях)

● Злоупотребление анальгетиками (папиллярный некроз; промежуточноклеточный рак)

● Серповидноклеточная анемия (папиллярный некроз)

● Сахарный диабет (папиллярный некроз)

● Геморрагический диатез

● Применение антихолинергических препаратов.

.

❐ Патоморфология

● Атрофия мозгового вещества

● Истончение коркового слоя

● Изменения кровеносной системы почки.

✎ Клиническая картина варьирует в зависимости от остроты заболевания и осложнений. Ни один из признаков не специфичен для гидронефроза

● Хронический гидронефроз может протекать бессимптомно

● Почечная колика (при острой обструкции, обычно камнем); боль иррадиирует в бедро, яичко или вульву

● Интермиттирующие изменения в количестве мочи

● Дизурические расстройства (задержка мочеиспускания, недержание мочи, императивные позывы, ослабление струи мочи или её прерывание)

● Признаки инфекции мочевого тракта (пиурия, лихорадка, тупые боли в поясничной области)

● Гематурия

● Объёмное образование в брюшной полости (чаще всего у детей при значительных размерах гид-ронефротически изменённой почки)

● Никтурия

● Жажда

● Необъяснимые изменения со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, боли в животе)

● АГ (может быть злокачественной)

● Отёки

● Острое или хроническое расширение мочевых путей

● Наличие остаточной мочи

● Азотемия при обструкции единственной или обеих почек.

.

❐ Лабораторные исследования

● Анализы могут быть полностью нормальными

● Азотемия

● Гиперкалиемия

● Метаболический ацидоз с дефицитом анионов или без него

● Гипернатриемия (нефрогенный несахарный диабет)

● Анализ мочи: гематурия, кристаллы, бактериурия

● Снижение концентрационной способности почек

● Полицитемия (редко)

● Анемия при хроническом почечном заболевании.

Препараты, влияющие на результаты: нефротоксичные препараты могут вызывать азотемию (например НПВС, иммунодепрессанты, аминогликозиды).

.

❐ Специальные исследования

● УЗИ почек, мочевого пузыря, предстательной железы (позволяет обнаружить увеличение размеров почки, расширение мочеточника, лоханки и чашечек, истончение паренхимы почки, увеличение предстательной железы, остаточную мочу в мочевом пузыре, объёмные образования в прилежащих органах забрюшинного пространства и брюшной полости)

● Обзорная рентгенография почек

● Экскреторная урография (отображает как выделительную способность больной почки, так и состояние её отводящего аппарата; ценно то, что метод позволяет получить информацию о состоянии второй почки)

● Хромоцистоскопия (оценивают состояние шейки мочевого пузыря, форму и функцию устьев мочеточников, скорость выделения индигокармина)

● Ретроградная уретеропиелография (определяют причину гидронефроза, уровень локализации препятствия, его протяжённость, степень расширения чашечек и лоханки почки)

● Антеградная пиелография показана при сомнительных данных экскреторной урографии и невыполнимости ретроградной пиелографии в связи с непреодолимым препятствием в мочеточнике. Позволяет определить степень увеличения лоханки, уровень расположения препятствия и резорбтивную активность оставшейся паренхимы (при сохранении резорбции через 20 мин после введения контраста в расширенную лоханку удаётся получить экскреторную урограмму с контралатеральной стороны)

● Аортография позволяет выявить аберрантные полярные артерии, установить их роль в кровоснабжении почек, оценить изменения в ангиоархитектонике почки (коррелирующие со стадией патологического процесса)

● Изотопная ренография позволяет оценить сосудистую, секреторную и экскреторную функцию почки

● КТ/МРТ. Дифференциальный диагноз

● Нефроптоз

● Неосложнённая мочекаменная болезнь

● Опухоль почки

● Солитарная киста почки

● Кистозные болезни почек

● Опухоль органов брюшной полости.

✎ Лечение: Тактика ведения

● Диета № 7; в зависимости от остроты заболевания диеты № 7а, 76, 7в, 7г.

● При подозрении на гидронефроз показаны госпитализация и тщательное обследование до установления окончательного диагноза и определения лечебной тактики.

● Консервативное лечение допустимо для больных, страдающих небольшими и неосложнёнными гидронефрозами, не нарушающими работоспособности, самочувствия больных и функций почки. Эти больные подлежат систематическому клинико-рентгенологическому контролю.

● В остальных случаях необходимо хирургическое лечение, предупреждающее инфицирование мочевых путей и почечную недостаточность.

● При необходимости срочного отведения мочи (нарушение функций почек, присоединение инфекции, нестерпимые боли)

● введение уретрального катетера Фалёя (больным с гипертрофией предстательной железы)

● катетеризация мочеточника

● перкутанная нефростомия под контролем УЗИ.

● При присоединении инфекции — антибактериальная терапия под контролем бактериологического исследования мочи и чувствительности микрофлоры (см. Пиелонефрит).

● При уремии

● фуросемид до 1 г/сут

● устранение гиперкалиемии (препараты кальция, р-р глюкозы с инсулином)

● при ацидозе — р-р натрия гидрокарбоната (5% 100-200 мл в/в)

● при гипокальциемии — глюконат кальция; витамин D до

100 тыс МЕ/сут

● при гиперфосфатемии — альмагель по 1-2 ч.л. 4 р/сут

● плазмаферез

● диализ.

✎ Хирургическое лечение

● Паллиативные операции (временное создание противоестественного пути для отведения мочи):

● пиелонефросто-мия

● уретеростомия.

● Нефрэктомия (при безвозвратной гибели почечной ткани или при инфицированном гидронефрозе при хорошей функции контралатеральной почки у больных старше 60 лет).

● Органосохраняющие операции

● Нефро- и уретеролитотомия

● Уретеролизис и резекция суженного отдела мочеточника

● Пластика лоханочно-мочеточникового сегмента

● Анастомоз бок в бок между лоханкой и мочеточником

● При добавочном сосудистом пучке, идущем к нижнему полюсу почки, выполняют иссечение суженного участка лоханочно-мочеточникового сегмента и антевазальный пиелоуретероанастомоз (резекция добавочных сосудов недопустима, т.к. может вызвать вазоренальную АГ)

● Реимплантация мочеточника в мочевой пузырь (при облитерации интрамурального или юкставезикального отдела мочеточника)

● Замещение мочеточника выключенным отрезком тонкой кишки

● Аденомэктомия или трансуретральная резекция простаты (при гидронефрозе на почве аденомы предстательной железы)

● Операции на прилежащих органах при наружной обструкции мочеточника.

✎ Диета:

● При остром пиелонефрите — свежие овощи, фрукты, ягоды; до 2 л жидкости/сут (диета № 7А по Пёвзнеру).

● При уремии — ограничение до необходимых величин употребления белка, соли. При клубочковой фильтрации ниже 50 мл/мин и содержании креатинина в крови выше 0,02 г/л целесообразно снизить количество потребляемого белка до 30-40 г/ сут, а при клубочковой фильтрации ниже 20 мл/мин назначают диету с содержанием белка не более 20-24 г/сут. Диета должна быть высококалорийной (около 3 000 ккал/сут) и содержать незаменимые аминокислоты (картофельно-яичная диета без мяса и рыбы). Пищу готовят с ограниченным (до 2~3 г) количеством поваренной соли, а больным с высокой артериальной гипертёнзией — без соли. При отсутствии отёков и наличии умеренной артериальной гипертёнзии больному дают дополнительно 2-3 г поваренной соли для доса-ливания пищи (диета № 7г).

● При мочекаменной болезни — обильное питьё (важно, чтобы моча была мало концентрированной)

● При фосфатурии

● ограничение продуктов ощелачивающего действия и богатых кальцием (например, молочные продукты, большинство овощей и фруктов). Преобладание продуктов, изменяющих реакцию мочи в кислую сторону (хлеб и мучные изделия, крупа, мясо, рыба [диета № 14])

● При уратурии — исключение продуктов, содержащих много пуринов, щавелевой кислоты (мясо птицы, почки, печень, сыры, кофе). Преимущественно растительная пища (диета № 6)

● При оксалурии — исключение продуктов, богатых щавелевой, аскорбиновой кислотами, солями кальция (щавель, бобы, шоколад, молоко и др.). Лекарственная терапия

● Препараты выбора

● При пиелонефрите (антибактериальную терапию проводят не менее 4 нед)

● Налидиксовая кислота по 0,5-1 г

4 р/сут не менее 7 дней, затем

● фурадонин по 0,15 г 3-4 р/сут 5-8 дней, затем

● нитроксолин по 0,1-0,2 г 4 р/сут в течение 2-3 нед.

● При наличии почечных камней

● При гиперкальциурии и камнях, содержащих оксалат кальция, — гидрохлортиазид 25-50 мг ежедневно (для уменьшения экскреции кальция с мочой).

● При фосфатурии — устранение инфекции и подкисле-ние мочи (аскорбиновая кислота); препараты магния (магния окись 0,15 г 3 р/сут).

● При оксалатурии — сочетание 0,3 г оксида магния 3 р/сут и 5% р-ра пиридоксина по 1 мл в/м через день в течение 1,5 мес.

● При уратурии — средства, подщелачивающие мочу (уро-дан по 1 ч.л. в 1/2 стакана воды перед едой 3-4 р/сут в течение 30-40 дней; магурлит 6-8 г/сут в 3 приёма) под контролем рН мочи. При лечении магурлитом при отсутствии сердечной недостаточности рекомендовано обильное питьё (не менее 1,5-2 л/сут). При высокой концентрации мочевой кислоты в крови применяют аллопуринол.

● Альтернативные препараты при инфицированном гидронефрозе.

● Гексаметилентетрамин по 0,5-1 г 3-4 р/сут внутрь или 5-10 мл 40% р-ра в/в ежедневно в течение первых 5-6 дней (особенно при инфекции, резистентной к антибиотикам).

● Антибиотики (в зависимости от чувствительности к ним микрофлоры) со сменой каждые 5-7-10 дней. Применяют с осторожностью при функциональной недостаточности почек.

● Бензилпенициллина натриевая соль по 1-2 млн ЕД/сут;

оксациллин по 2-3 г/сут внутрь или в/м; ампициллин

до 6-10 г/сут внутрь, ампициллина натриевая соль не

менее 2-3 г/сут в/м или в/в.

● Тетрациклин по 0,2-0,3 г 4-6 р/сут внутрь; морфоциклин; метациклин.

● Олететрин по 0,25 г внутрь 4-6 р/сут.

● Канамицин по 0,5 г в/м 2-3 р/сут, гентамицин по 0,4 мг/кг

в/м 2-3 р/сут).

● Цефалоридин, цепорин 1,5-2 г/сут в/м или в/в.

● Сульфаниламидные препараты: уросульфан или этазол (по 1 г 6 р/сут), сульфапиридазин сульфамонометоксин, сульфадиметоксин.

✎ Противопоказания

● Уроантисептики, аллопуринол, гидрохлортиазид противопоказаны при тяжёлой печёночной и почечной недостаточности

● Гидрохлортиазид — при тяжёлых формах сахарного диабета

● Магурлит — при тяжёлой недостаточности кровообращения (из-за большого количества натрия и калия в препарате).

.

❐ Осложнения

● Инфекция мочевого тракта после инструментальных манипуляций

● Пионефроз

● Гнойный паранефрит

● Уремия

● Обструкция фрагментом камня при литотрипсии

● Послеоперационное кровотечение

● Стриктуры анастомозов.

.

❐ Течение и прогноз

● В большинстве случаев для устранения обструкции мочевых путей необходима операция

● Почка, претерпевшая даже большую гидронефротическую трансформацию, сохраняет большие резервные возможности, поэтому при снятии обструкции течение и прогноз обычно хорошие

● Присоединение пиелонефрита ускоряет

течение нефросклеротического процесса вплоть до развития почечной недостаточности и нарушения структуры и динамики лоханки и мочеточника

● Печёночная недостаточность не является противопоказанием к операции. Первый этап подготовки к операции — перитонеальный диализ или гемодиализ. Затем выполняют нефростомию. В последнюю очередь проводят радикальное вмешательство. Профилактика

● При нарушениях динамики лоханочно-мочеточни-кового сегмента избегают длительного применения антихолинергических препаратов

● При мочекаменной болезни — соблюдение диеты и лечение инфекции мочевых путей

● Курортное лечение (Трускавец, Железноводск)

● Своевременные операции по поводу фимоза, аденомы предстательной железы

● Осторожность при выполнении гинекологических вмешательств (в сложных случаях профилактически катетеризируют мочеточники до операции)

● Лечение шистосомоза.

.

❐ Синонимы

● Гидронефротическая трансформация

● Каликоэктазия

● Нефрогидроз

● Обструктивная нефропатия

● Обструктивная уропа-тия

● Обструкция мочевого тракта

● Пиелоэктазия

● Подпочечная недостаточность

● Уретерэктазия

● Уронефроз. См. также Болезнь мочекаменная, Недостаточность почечная острая. Недостаточность почечная хроническая, Гиперплазия предстательной железы доброкачественная, Пиелонефрит МКБ

● N13 Обструктивная уропатия и рефлюксуропатия

● Q62.0 Врождённый гидронефроз