артрит ревматоианый

Ревматоидный артрит (РА) — хроническое воспалительное заболевание неизвестной этиологии с характерным симметричным поражением суставов, приводящее к прогрессирующему разрушению суставных, околосуставных структур и развитию системных проявлений. В крови пациентов часто определяют ревматоидный фактор (РФ) — AT к Рс-фрагменту IgG. У больных с РФ в сыворотке крови (серопозитивных пациентов — 80%) заболевание протекает несколько иначе, чем у больных без РФ (серонегативных пациентов). У Серопозитивных больных возникает большее количество эрозий и внесуставных (системных) проявлений. Частота — 1-3% в общей популяции. Преобладающий возраст -22-55 лет. Преобладающий пол — женский (3:1). Клиническая картина

— Поражение суставов — симметричность.

— Утренняя скованность.

— На ранних стадиях — поражение мелких суставов кистей и стоп (50%), крупных суставов (25%); моноартрит возникает в 25% случаев.

— Деформация суставов, связанная с синовитом и разрастанием синовиальной оболочки на ранних стадиях или костными разрастаниями на поздних стадиях.

— Регионарные особенности

— Ревматоидная кисть: ульнарная девиация, деформации по типу бутоньерки (сгибание в про-ксимальных межфаланговых суставах), лебединой шеи (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах), руки слорнетом(пря мутилирующем артрите)

— Ревматоидная стопа: фибулярная девиация, вальгусная деформация I пальца, болезненность головок плюснефаланговых суставов

— Ревматоидный коленный сустав: киста Бейкера, сгиба-тельные и валыусные деформации

— Шейный отдел позвоночника: подвывихи атлантоосевого сустава

— Перстнечерпа-ловидный сустав: огрубение голоса, дисфагия.

— Поражение околосуставных тканей

— Тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти

— Бурситы, особенно в области локтевого сустава

— Синовиальная киста вокруг сустава (киста Бёйкера)

— Амиотрофии

— Поражение связочного аппарата с развитием гипермобильности и деформаций

— Поражение мышц: миозиты, фибромиалгии.

— Системные проявления

— Ревматоидные узелки — плотные подкожные образования, в типичных случаях локализованные в областях, часто подвергающихся травматизации (например, в области локтевого отростка, на разгибательной поверхности предплечья). Возможно обнаружение и во внутренних органах (например, в лёгких). Наблюдают у 20-25% пациентов

— Язвы на коже голеней

— Поражение глаз: склерит, эписклерит; при синдроме Шёгрена — сухой керато-конъюнктивит и ксеростомия

— Поражение сердца: грануле-матозное поражение миокарда и клапанов, аортальная недостаточность, перикардит (очень редко — констриктивный)

— Поражение лёгких: фиброзирующий альвеолит (редко), плеврит, синдром Катана (ревматоидные узелки в лёгких у шахтёров), острый пневмонит (редко)

— Поражение почек: интерстициальный нефрит, связанный с приёмом НПВС, мембранозный гломерулонефрит вследствие приёма препаратов золота, редко - ревматоидный гломерулонефрит

— Невропатии: компрессионная (синдром запястного канала), ди-гитальная (потеря чувствительности кончиков пальцев), комбинация мононевритов различной локализации (редко)

— Васкулит: дигитальный артериит с развитием гангрены пальцев, микроинфаркты в области ногтевого ложа, сетчатое livedo (древовидный рисунок на коже нижних конечностей, обусловленный воспалительными изменениями венул)

— Анемии вследствие замедления обмена железа в организме, вызванного нарушением функций ретикулоэндотелиальной системы; тромбоцитопении, синдром Фёлти

— Лимфаденопатия

— Увеличение селезёнки (редко)

— Локализованный хронический отёк кистей, реже — предплечий, голеностопных суставов

— Остеопороз (более выражен на фоне терапии глюкокортикоидами). Часто возникают переломы

— Амилоидоз. . Рентгенологическое исследование суставов

— Ранние признаки: остеопороз, кистевидные просветления околосуставных отделов кости, эрозии (узурации)

— Поздние признаки: сужение суставных щелей, анкилозы

— Регионарные особенности: подвывихи атлантоосевого сустава, протрузия головки бедренной кости в вертлужную впадину. Лабораторные исследования

— Анемия, увеличение СОЭ, повышение содержания СРВ коррелируют с активностью РА

— Синовиальная жидкость мутная, с низкой вязкостью, лейкоцитоз выше 2000/мкл, нейтрофилёз

— Синовиальная биопсия — неспецифические воспалительные изменения

— РФ положителен в 80% случаев

— Часто обнаруживают антинуклеарные AT; появление AT к ДНК нехарактерно

— Иммуногенетические маркёры: HLA-DR4 коррелирует с гиперпродукцией РФ, нарушением функций лёгких и быстрым прогрессированием эрозивных изменений в суставах. Дифференциальный диагноз

— Фибромиалгия

— Остеоартроз

— Метаболические заболевания (гемохроматоз, болезнь Уйлсона)

— Воспаление суставов позвоночника (особенно сакроилеит)

— Олигоарти-кулярные поражения — инфекционные артриты (болезнь Лайма, го-нококцемия), реактивные артриты (ревматизм) и спондилоартропатии (синдром Райтера, псориатический артрит)

— СКВ

— Системная склеродермия

— Полимиозит

— Дерматомиозит

— Ревматическая полимиалгия

— Васкулит

— Краснуха

— Гепатит В

— Онкологические заболевания

— Саркоидоз. Лечение: Тактика. Терапевтическая пирамида, предполагающая стартовую монотерапию НПВС, дополняемую при отсутствии эффекта базисной терапией либо глюкокортикоидами, пересмотрена в пользу раннего назначения базисной терапии на фоне индивидуально подобранного лечения НПВС. Ситуации, требующие системного назначения глюкокортикоидов, приведены ниже. Локальная терапия глюкокортикоидами целесообразна в экссудативной стадии синовита. Режим

— Щадящий двигательный режим, исключение чрезмерных нагрузок на сустав

— Смена места работы и образа жизни — исключение стереотипных движений, усугубляющих начавшиеся деформации. Терапия НПВС. При индивидуальном подборе НПВС терапевтическую дозу препарата применяют не менее 7 дней. При отсутствии эффекта препарат заменяют. При клиническом улучшении дозу снижают до поддерживающей.

— Препараты выбора — производные арилпропионовой кислоты

— Ибупрофен 0,8 г 3-4 р/сут

— Напроксен 500-750 мг 2 р/сут (утром и вечером).

— Производные арилуксусной кислоты

— Диклофенак-натрий (орто-фен) 25-50 мг 3 р/сут

— Вольтарен-ретард 100 мг 1-2 р/сут.

— Производные индолуксусной кислоты

— Индометацин 25-50 мг 3 р/сут

— Метиндол-ретард 75мг 1-2 р/сут

— Сулиндак 200мг 2 р/сут.

— Производные эноликовых кислот

— Пироксикам 10-20 мг 2 р/сут

— Мелоксикам 7,5 мг/сут.

— Салицилаты: аспирин (ацетилсалициловая кислота) 500 мг 3 р/сут. Меры предосторожности

— Не следует сочетать 2-3 НПВС в связи с усилением побочных эффектов

— Необходимо контролировать состав периферической крови, анализ мочи, функциональные пробы печени, проводить ФЭГДС, измерять АД, исследовать глазное дно

— Для профилактики и лечения гастропатий, обусловленных длительным приёмом НПВС, назначают:

— Мелоксикам (мовалис)

— Сайтотек (мизопро-стол) 100-200 мкг 2-4 р/сут

— Вентер (сукральфат) 1 г 4 р/сут

— Блокаторы Н2-рецепторов гистамина, например ранитидин 150 мг на ночь. Внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов

— Показания к применению: экссудативные явления в одном или нескольких суставах при отсутствии динамики на фоне лечения НПВС. Инъекции следует проводить эпизодически, т.к. гормоны могут вызвать дегенерацию хряща

— Противопоказания: гнойный артрит, неуточнённая природа артрита, любые изменения кожи вблизи места пункции, туберкулёз сустава, сухотка спинного мозга, асептический некроз кости, внутрисуставной перелом, подвывих сустава

— Препараты (в крупные суставы вводят полную дозу препаратов, в средние по величине — 50%, в мелкие — 25% дозы)

— Метипред (метил-преднизолон) или депомедрол 40 мг (1 р/1 -5 нед)

— Гидрокортизона гемисукцинат: 125 мг 1 р/нед. Базисная терапия

— Соли золота применяют при серопозитивном РА. Эффект развивается через 6-8 нед

— Кризанол в/м: пробная инъекция — 17 мг, лечебная доза — 34 мг/нед, поддерживающая доза — 34 мг в 2-3 нед (не реже)

— Тауредон: 1-я, 2-я, 3-я инъекции — по 10 мг; 4-я, 5-я, 6-я инъекции — по 20мг, с 7-й — по 50 мг; инъекции проводят 2 р/нед. По достижении эффекта — поддерживающая доза по 50 мг 1 раз в 2 нед < Ауранофин: 6 мг/сут в 1-2 приёма внутрь во время еды.

— Побочные эффекты препаратов золота и меры предосторожности

— Кожные сыпи, стоматиты. При возникновении побочных эффектов следует отменить препарат, затем возобновить в дозе, уменьшенной в 10 раз, и назначить антигистаминные препараты

— Поражение почек (чаще мембранозный гломерулонефрит). При содержании белка в моче >0,1 г/л и эритроцитов >5-10 в поле зрения препарат необходимо отменить и назначить преднизолон в дозе 30-40 мг/сут

— Необходимо контролировать состав периферической крови перед каждой инъекцией. При выявлении лейкопении, тромбоцитопении препарат следует отменить.

— Иммунодепрессанты применяют при активном РА, системных проявлениях. Эффект развивается через 3-4 нед

— Ме-тотрексат 7,5мг/нед в течение 3-6 мес

— Азатиоприн 50-1.50 мг/сут

— Хлорамбуцил (хлорбутин) 2-5 мг/сут

— Циклофосфамид (циклофосфан) 100-150 мг/сут

— Цикло-спорин 2,5 мг/кг/сут.

— Купренил (пеницилламин) целесообразен при синдроме Фёлти, ревматридном поражении лёгких. Начальная доза -250 мг/сут, возможно повышение до 750 мг/сут. Курс лечения — 6-9 мес, из них не менее 8 нед препарат .следует принимать в максимально переносимой дозе. При отсутствии эффекта через 4 мес препарат отменяют. Необходимо регулярно проводить общие анализы крови, мочи. При цито-пениях, протеинурии препарат отменяют.

— Сульфаниламидные производные — при РА без системных проявлений

— Сульфасалазин (салазосульфапиридин): 1 нед — 1 г/сут, 2 нед — 1,5 г/сут, с 3 нед — 2 г/сут. Эффект развивается через 4-6 мес

— Салазопиридазин — схема назначения аналогична сульфасалазину. .,

— Аминохинолиновые производные применяют при низкой активности РА, в других случаях — только как компонент комбинированной терапии. Эффект развивается через 6-12 мес

— Хлорохин 0,25 г/сут

— Плаквёнил (гидроксихлорохин) по 400 мг на ночь в течение 2-3 мес, далее по 200 мг на ночь. Курс лечения — обычно 6 мес.

— Комбинированная базисная терапия: сочетание солей золота и метотрексата или метотрексата и азатиоприна. Глюкокортикоиды

— Местная терапия

— Допустимо кратковременное назначение преднизолона в низких дозах (7,5-10 мг) ежедневно как дополнение к НПВС и базисным препаратам до развития эффекта базисной терапии

— Ежедневный приём высоких доз (более 10 мг) нецелесообразен при РА: имея выраженный противовоспалительный эффект, этот режим сопряжён с обилием побочных трудноустранимых эффектов и не препятствует прогрессированию заболевания

— Основное показание к пульс-терапии метилпреднизолоном — ревматоид-ный васкулит. Лечение ревматоидиого васкулита

— Циклофосфамид (циклофосфан) 2 мг/кг/сут ежедневно в течение 9-12 мес в сочетании с преднизолбном 40-60 мг/сут. Дозу преднизолона постепенно снижают до 10 мг в течение 6 мес, в последующем возможен приём через день

— Пульс-терапия: метилпреднизо-лон по 1 г в/в в течение трёх дней подряд, на третий день рационально присоединить Циклофосфамид (циклофосфан) 5 мг/кг. Для получения устойчивого эффекта пульс-терапию повторяют 1 р/2 нед — трижды, затем 1 р/3 нед — дважды, затем 1 р/4 нед — трижды

— Интерферон по 3 000 000 ME 3 дня подряд либо по 5 000 000 ME еженедельно. Терапия поражения околосуставных тканей

— Инфильтрация околосуставных тканей 0,25-0,5% р-ром новокаина в смеси с глюкокортикоидными гормонами

— Аппликации диметилсульфоксида (0,33% или 0,5% р-р)

— Местное нанесение мазей и гелей, содержащих НПВС. Немедикаментозная терапия

— Лечебная гимнастика

— Физиотерапия показана при умеренной активности

— Санаторно-курортное лечение: радоновые, сероводородные, хлорид-но-натриевые, азотно-кремниевые воды, при преобладании пролиферативных изменений в суставах — аппликации грязей или нафталана. Лекарственное взаимодействие

— Антациды уменьшают скорость и степень всасывания НПВС

— Все НПВС повышают вероятность кровотечений у пациентов, принимающих антикоагулянты

— Аспирин (аце-тилсалициловая кислота), фенилбутазон (бутадион) могут усилить действие пероральных гипогликемических средств

— НПВС ослабляют эффекты диуретиков, В-адреноблокаторов, гидралазина, празозина и ингибиторов АПФ

— НПВС, особенно индометацин и диклофенак, повышают концентрацию препаратов лития в плазме крови

— Салици-латы замедляют почечную экскрецию метотрексата, что приводит к повышению его концентраций в организме до токсических

— Салици-латы вытесняют дифенин из связи с белками и повышают концентрацию свободных молекул препарата в плазме крови

— Пробенецид угнетает почечный клиренс некоторых НПВС. Хирургическое лечение

— Ранняя синовэктомия

— Реконструктивные операции

— Артропластика. Беременность улучшает течение РА; однако после родоразрешения всегда возникает рецидив. НПВС в I триместре и за 2 нед до родов применять нежелательно (в I триместре — риск тератогенного эффекта, перед родами - угроза слабости родовой деятельности, кровотечений, раннего закрытия артериального протока у плода). Соли золота, Иммунодепрессанты беременным противопоказаны. См. также Артрит ювенильный хронический,

— Карбоксиэстераза 1

— в Недостаточность ферментов Сокращения

— РА — ревматоидный артрит

— РФ — ревматоидный фактор МКБ

— М05 Серопозитивный ревматоидный артрит

— М05.0 Синдром Фелти

— М05.1+ Ревматоидная болезнь лёгкого (J99.0

— )

— М05.2+ Ревматоидный васкулит

— М05.3+ Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем

— М05.8 Другие серопозитивные рев-матоидные артриты

— М05.9 Серопозитивный ревматоидный артрит неуточнённый

— М06 Другие ревматоидные артриты Литература. 34: 629-636