анемии апластические

Апластические анемии — группа патологических состояний, характеризующихся панцитопенией в периферической крови вследствие угнетения кроветворной функции костного мозга. Классификация

— Врождённые (анемия Фанкдни)

— Приобретённые (результат воздействия химических [бензол], лекарственных [тетрациклин, сульфаниламиды], инфекционных [вирус гепатита В) агентов и ионизирующего излучения)

— Идиопатические (причина заболевания неясна). Этиология

— Приобретённые анемии

— Беременность

— Инфекции (вирусный гепатит В, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная, парвовирусная, грипп)

— Лимфопролиферативные нарушения (тимо-ма, лимфома, хронический лимфобластный лейкоз)

— Пароксизмальная ночная гемоглобинурия

— Ионизирующее излучение

— Токсины и химические вещества

— ЛС, например цитостатики, препараты золота, НПВС, противосудорожные препараты, антибиотики

— Врождённые анемии (анемия Фанкони). Существует 4 группы комплементации, т.е. не менее 4 генов, мутация любого из которых ведёт к развитию апластической панцитопении 4 типов (все р)

— Группа А (тип 1 анемии Фанкони,

— 227650, 20ql3.2-ql3.3, дефекты геновFA1, FA, F, р)

— Группа В (тип 2,

— 227660, дефект гена FA2, р)

— Группа С (тип 3,

— 227645, 9q22.3, дефект гена FACC, р)

— Группа D (тип 4,

— 227646, дефект гена FA4, р). Клиническая картина

— Характерные черты апластических анемий

— Общие признаки (одышка, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардия, слабость, систолический шум на верхушке сердца, снижение массы тела)

— Частое присоединение инфекционно-воспалительных и гнойно-некротических процессов различной локализации вследствие лейкопении (нейтропении)

— Крупные и мелкие кровоизлияния (в т.ч. в сетчатку глаза), кровотечения различной локализации (меноррагия, мелена, носовые кровотечения), обусловленные тромбоцитопенией

— Анемия Фанкони. Существует 2 типа

— Классический (тип I)

— Низкий рост

— Микроцефалия

— Деформации скелета (отсутствие или гипоплазия первой пястной или лучевой кости)

— Аномалии почек и сердца

— Гипоспадия

— Гиперпигментация кожи

— Глухота

— Тип 2 характеризуется наличием малых аномалий развития. Лабораторные исследования

— Приобретённая анемия:

— Панци-топения

— Нормохромные эритроциты

— Удлинённое время кровотечения

— Выраженное снижение числа ретикулоцитов (арегенераторная анемия)

— Повышение уровня сывороточного железа (вследствие ге-мотрансфузий)

— Нормальные показатели ОЖСС

— Концентрация эри-тропоэтина сыворотки обычно увеличена пропорционально степени анемии

— Нарушение показателей функций печени

— Анемия Фанкони:

— Макроцитоз (в отличие от приобретённой апластической анемии)

— Повышение содержания HbF

— Отсутствие выраженной панцитопении до 3-8-летнего возраста

— Характерны ломкость хромосом, дефекты репарации, повышенная чувствительность хромосом к диэпоксибутану, митомицину и УФО. Пункция костного мозга

— Увеличенные запасы железа

— Уменьшено число клеток

— Уменьшение количества мегакариоцитов

— Уменьшение количества миелоцитов

— Уменьшение количества эритроидных предшественников

— Анемия Фанкони — при пункции костного мозга часто не обнаруживают изменений. Специальные исследования

— КТ области тимуса при подозрении на тимому

— Рентгенологическое исследование костей предплечья (возможно обнаружение аномалий развития лучевой кости) и больших пальцев кистей (конституциональная анемия)

— УЗИ почек. Дифференциальный диагноз

— Гипопластическая анемия (в т.ч. транзиторная эритробластопения у детей)

— Миелодиспластический синдром

— Пароксизмальная ночная гемоглобинурия

— Острый лейкоз

— Волосатоклеточный лейкоз

— СКВ

— Диссеминированная инфекция

— Гиперспленизм

— Анемии при гипотиреозе, гипопитуитаризме и заболеваниях печени. Лечение: Тактика ведения

— Стационарное лечение в гематологическом отделении. При нейтропении показана изоляция для предупреждения возможного инфицирования

— Исключение причинных факторов

— Исследование Аг системы HLA больных и членов их семей. Хирургическое лечение

— Трансплантация костного мозга пациентам с выраженной апластической анемией, особенно в возрасте до 30 лет — метод выбора (при наличии HLA-идентичного донора)

— Трансплантация от неродственных доноров в случае неэффективности проводимого лечения

— Тимэктомия при тимоме. Консервативное лечение

— Проводят при отсутствии донора для трансплантации костного мозга.

— Антитимоцитарный глобулин (тимоглобулин). Для выявления повышенной чувствительности сначала необходимо проведение кожной пробы а Препарат выбора для лечения пациентов пожилого возраста или при отсутствии донора для трансплантации костного мозга

— Курсовая доза 160 мг/кг, разделённая на 4 дозы, в течение первых 4 дней лечения

— Необходимую дозу препарата растворяют в 500 мл 0,9% р-ра NaCl и вводят в/в капельно в течение 4-6 ч

— Развитие анафилактической реакции — абсолютное показание к прекращению применения препарата.

— Циклоспорин (почти настолько же эффективен, как тимоглобулин)

— Начальная доза — 5 мг/кг/сут внутрь или 3 мг/кг в/в. Далее дозы подбирают, исходя из концентрации циклоспорина в крови, определяемой ежедневно

— При отсутствии эффекта в течение 120 дней препарат отменяют.

— Метилпреднизолон — по 2 мг/кг/сут в/в с 1 по 14 день лечения, по 1 мг/кг — с 15 по 21 день.

— Колониестимулирующие факторы (лейкомакс) — при неэффективности тимоглобулина или циклоспорина

— Начальная доза — 5 мкг/кг/сут п/к до увеличения количества грану-лоцитов более 1 000/мкл

— При отсутствии эффекта в течение 14 дней дозу удваивают.

— Поддерживающая терапия

— Оксигенотерапия

— Санация полости рта

— Переливание компонентов крови (назначать с осторожностью!)

— Андрогены редко эффективны. Осложнения терапии

— Геморрагический синдром

— Инфекционные осложнения

— Гемосидероз при переливании крови

— Сердечная недостаточность

— Почечная недостаточность

— Токсический гепатит

— Анафилактический шок (при использовании антитимоцитарного глобулина)

— Развитие острого лейкоза. Течение и прогноз

— Приобретённая анемия. 80% пациентов при отсутствии трансплантации костного мозга погибают в течение 3 мес от начала заболевания. При предполагаемой трансплантации костного мозга во избежание сенсибилизации в предоперационный период желательно избегать переливаний препаратов крови (в особенности от родственников)

— Анемия Фанкони. Выживаемость не превышает 4 лет при изолированной заместительной терапии. Прогноз значительно благоприятнее при эффективности андрогенов или трансплантации костного мозга. Синонимы

— Для приобретённых апластических анемий — анемия гипопластическая

— Для анемии Фанкони — синдром Фанкони. См. также Агранулоцитоз, Агранулоцитоз наследственный, Анемия, Анемия гипопластическая, Гемоглобинурия пароксизмальная ночная (nl), Лейкоз волосатоклеточный (nl), Синдром миелодис-пластический МКБ

— D60 Приобретённая чистая красноклеточная аплазия (эритробластопения)

— D61 Другие апластические анемии М1М

— 227650 Анемия Фанкони, тип 1

— 227660 Анемия Фанкони, тип 2

— 227645 Анемия Фанкони, тип 3

— 227646 Анемия Фанкони, тип 4 Примечания

— Аплазия костного мозга — врождённое или приобретённое тяжёлое состояние, проявляющееся панцитопенией. Врождённая форма сочетается с фенотипическими и цитогенетическими аномалиями, что облегчает диагностику

— Панцитопения — снижение количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Характерны бледность и сонливость, инфекции, обусловленные нейтропенией; геморрагический диатез вследствие тромбоцитопении. Для дифференциальной диагностики необходимо исследование костного мозга (аплазия [чаще гипоплазия] костного мозга, вытеснение ростков костного мозга властными клетками, аутоиммунное разрушение клеток крови -синдром Эванса)

— Конституциональными называют врождённые и иногда идиопатические типы анемий.