АНЕМИИ АПЛАСТИЧЕСКИЕ

мед.

Апластические анемии — группа патологических состояний, характеризующихся панцитопенией в периферической крови вследствие угнетения кроветворной функции костного мозга. Классификация

● Врождённые (анемия Фанкдни)

● Приобретённые (результат воздействия химических [бензол], лекарственных [тетрациклин, сульфаниламиды], инфекционных [вирус гепатита В) агентов и ионизирующего излучения)

● Идиопатические (причина заболевания неясна).

.

❐ Этиология

● Приобретённые анемии

● Беременность

● Инфекции (вирусный гепатит В, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная, парвовирусная, грипп)

● Лимфопролиферативные нарушения (тимо-ма, лимфома, хронический лимфобластный лейкоз)

● Пароксизмальная ночная гемоглобинурия

● Ионизирующее излучение

● Токсины и химические вещества

● ЛС, например цитостатики, препараты золота, НПВС, противосудорожные препараты, антибиотики

● Врождённые анемии (анемия Фанкони). Существует 4 группы комплементации, т.е. не менее 4 генов, мутация любого из которых ведёт к развитию апластической панцитопении 4 типов (все р)

● Группа А (тип 1 анемии Фанкони,

● 227650, 20ql3.2-ql3.3, дефекты геновFA1, FA, F, р)

● Группа В (тип 2,

● 227660, дефект гена FA2, р)

● Группа С (тип 3,

● 227645, 9q22.3, дефект гена FACC, р)

● Группа D (тип 4,

● 227646, дефект гена FA4, р).

.

❐ Клиническая картина

● Характерные черты апластических анемий

● Общие признаки (одышка, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардия, слабость, систолический шум на верхушке сердца, снижение массы тела)

● Частое присоединение инфекционно-воспалительных и гнойно-некротических процессов различной локализации вследствие лейкопении (нейтропении)

● Крупные и мелкие кровоизлияния (в т.ч. в сетчатку глаза), кровотечения различной локализации (меноррагия, мелена, носовые кровотечения), обусловленные тромбоцитопенией

● Анемия Фанкони. Существует 2 типа

● Классический (тип I)

● Низкий рост

● Микроцефалия

● Деформации скелета (отсутствие или гипоплазия первой пястной или лучевой кости)

● Аномалии почек и сердца

● Гипоспадия

● Гиперпигментация кожи

● Глухота

● Тип 2 характеризуется наличием малых аномалий развития.

.

❐ Лабораторные исследования

● Приобретённая анемия:

● Панци-топения

● Нормохромные эритроциты

● Удлинённое время кровотечения

● Выраженное снижение числа ретикулоцитов (арегенераторная анемия)

● Повышение уровня сывороточного железа (вследствие ге-мотрансфузий)

● Нормальные показатели ОЖСС

● Концентрация эри-тропоэтина сыворотки обычно увеличена пропорционально степени анемии

● Нарушение показателей функций печени

● Анемия Фанкони:

● Макроцитоз (в отличие от приобретённой апластической анемии)

● Повышение содержания HbF

● Отсутствие выраженной панцитопении до 3-8-летнего возраста

● Характерны ломкость хромосом, дефекты репарации, повышенная чувствительность хромосом к диэпоксибутану, митомицину и УФО.

Пункция костного мозга

● Увеличенные запасы железа

● Уменьшено число клеток

● Уменьшение количества мегакариоцитов

● Уменьшение количества миелоцитов

● Уменьшение количества эритроидных предшественников

● Анемия Фанкони — при пункции костного мозга часто не обнаруживают изменений.

.

❐ Специальные исследования

● КТ области тимуса при подозрении на тимому

● Рентгенологическое исследование костей предплечья (возможно обнаружение аномалий развития лучевой кости) и больших пальцев кистей (конституциональная анемия)

● УЗИ почек. Дифференциальный диагноз

● Гипопластическая анемия (в т.ч. транзиторная эритробластопения у детей)

● Миелодиспластический синдром

● Пароксизмальная ночная гемоглобинурия

● Острый лейкоз

● Волосатоклеточный лейкоз

● СКВ

● Диссеминированная инфекция

● Гиперспленизм

● Анемии при гипотиреозе, гипопитуитаризме и заболеваниях печени.

.

❐ Лечение:

Тактика ведения

● Стационарное лечение в гематологическом отделении. При нейтропении показана изоляция для предупреждения возможного инфицирования

● Исключение причинных факторов

● Исследование Аг системы HLA больных и членов их семей.

✎ Хирургическое лечение

● Трансплантация костного мозга пациентам с выраженной апластической анемией, особенно в

возрасте до 30 лет — метод выбора (при наличии HLA-идентичного донора)

● Трансплантация от неродственных доноров в случае неэффективности проводимого лечения

● Тимэктомия при тимоме. Консервативное лечение

● Проводят при отсутствии донора для трансплантации костного мозга.

● Антитимоцитарный глобулин (тимоглобулин). Для выявления повышенной чувствительности сначала необходимо проведение кожной пробы а Препарат выбора для лечения пациентов пожилого возраста или при отсутствии донора для трансплантации костного мозга

● Курсовая доза 160 мг/кг, разделённая на 4 дозы, в течение первых 4 дней лечения

● Необходимую дозу препарата растворяют в 500 мл 0,9% р-ра NaCl и вводят в/в капельно в течение 4-6 ч

● Развитие анафилактической реакции — абсолютное показание к прекращению применения препарата.

● Циклоспорин (почти настолько же эффективен, как тимоглобулин)

● Начальная доза — 5 мг/кг/сут внутрь или 3 мг/кг в/в. Далее дозы подбирают, исходя из концентрации циклоспорина в крови, определяемой ежедневно

● При отсутствии эффекта в течение 120 дней препарат отменяют.

● Метилпреднизолон — по 2 мг/кг/сут в/в с 1 по 14 день

лечения, по 1 мг/кг — с 15 по 21 день.

● Колониестимулирующие факторы (лейкомакс) — при неэффективности тимоглобулина или циклоспорина

● Начальная доза — 5 мкг/кг/сут п/к до увеличения количества грану-лоцитов более 1 000/мкл

● При отсутствии эффекта в течение 14 дней дозу удваивают.

● Поддерживающая терапия

● Оксигенотерапия

● Санация полости рта

● Переливание компонентов крови (назначать с осторожностью!)

● Андрогены редко эффективны.

✎ Осложнения терапии

● Геморрагический синдром

● Инфекционные осложнения

● Гемосидероз при переливании крови

● Сердечная недостаточность

● Почечная недостаточность

● Токсический гепатит

● Анафилактический шок (при использовании антитимоцитарного глобулина)

● Развитие острого лейкоза.

.

❐ Течение и прогноз

● Приобретённая анемия. 80% пациентов при отсутствии трансплантации костного мозга погибают в течение 3 мес от начала заболевания. При предполагаемой трансплантации костного мозга во избежание сенсибилизации в предоперационный период желательно избегать переливаний препаратов крови (в особенности от родственников)

● Анемия Фанкони. Выживаемость не превышает 4 лет при изолированной заместительной терапии. Прогноз значительно благоприятнее при эффективности андрогенов или трансплантации костного мозга.

.

❐ Синонимы

● Для приобретённых апластических анемий — анемия гипопластическая

● Для анемии Фанкони — синдром Фанкони. См. также Агранулоцитоз, Агранулоцитоз наследственный, Анемия, Анемия гипопластическая, Гемоглобинурия пароксизмальная ночная (nl), Лейкоз волосатоклеточный (nl), Синдром миелодис-пластический

.

✎ МКБ: ..............................................................

● D60 Приобретённая чистая красноклеточная аплазия (эритробластопения)

● D61 Другие апластические анемии М1М

● 227650 Анемия Фанкони, тип 1

● 227660 Анемия Фанкони, тип 2

● 227645 Анемия Фанкони, тип 3

● 227646 Анемия Фанкони, тип 4 Примечания

● Аплазия костного мозга — врождённое или приобретённое тяжёлое состояние, проявляющееся панцитопенией. Врождённая форма сочетается с фенотипическими и цитогенетическими

аномалиями, что облегчает диагностику

● Панцитопения — снижение количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Характерны бледность и сонливость, инфекции, обусловленные нейтропенией; геморрагический диатез вследствие тромбоцитопении. Для дифференциальной диагностики необходимо исследование костного мозга (аплазия [чаще гипоплазия] костного мозга, вытеснение ростков костного мозга властными клетками, аутоиммунное разрушение клеток крови -синдром Эванса)

● Конституциональными называют врождённые и иногда идиопатические типы анемий.