ТРАВМА ПОЗВОНОЧНО СПИННОМОЗГОВАЯ

мед.

Позвоночно-спинномозговая травма — повреждение механической энергией позвоночника и спинного мозга. Вызывает изменения как в самом спинном мозге, так и во всём организме. Общие положения

● Причины: автомобильные аварии, падения, спортивные травмы (прыжки в воду), производственные, огнестрельные и колотые раны

● Чаще повреждаются шейно-грудной (C4-Th1) и пояснично-грудной (Тh11-L1) отделы, остальные — значительно реже. Чаще страдают взрослые и подростки

● Механизмы травматизации спинного мозга и корешков

● Сдавление костями, связками, веществом межпозвонкового диска, инородным телом или гематомой. Наиболее тяжёлые повреждения возникают при сдавлении костными структурами

● Растяжение в результате сильного сгибания (гиперфлексии) позвоночника. С возрастом опасность травмы спинного мозга при его растяжении возрастает

● Отёк спинного мозга — основной субстрат спинального шока

● Нарушение кровообращения в результате сдавления костными или другими структурами передней или задних артерий спинного мозга. Классификация повреждений позвоночника и спинного мозга

● Неосложнённые (без нарушения функций спинного мозга и его корешков) и осложнённые

● Закрытые (без нарушения целостности кожных покровов и подлежащих мягких тканей) и открытые

● Проникающие и непроникающие (критерий — нарушение целостности твёрдой мозговой оболочки)

● По нозологии:

● Сотрясение спинного мозга

● Ушиб спинного мозга

● Сдавление спинного мозга.

.

❐ Клиническая картина

● Фазы процесса

● Спинальный шок, проявляющийся сразу после травмы и характеризующийся выпадением всех функций — двигательной, чувствительной и рефлекторной деятельности

● Быстро развивающаяся вялая тетра- или параплегия (в зависимости от уровня повреждения)

● Отсутствие чувствительности, арефлексия ниже уровня поражения

● Задержка мочеиспускания и дефекации, отсутствие потоотделения ниже уровня поражения, раннее появление пролежней, парез и растяжение желудка, нарушение половой функции 4 Длительность — несколько недель и даже месяцев. После его окончания становится ясной картина истинного повреждения спинного мозга.

● Восстановление рефлекторной активности (с возникновением спастических явлений спинального автоматизма и сгибательного спазма конечностей) происходит, начиная с дистальных отделов, распространяясь до уровня поражения. При развитии тяжёлого урогенного сепсиса, бронхопневмонии или интоксикации (вследствие пролежней) стадия спинальной рефлекторной активности может вновь смениться вялой параплегией и арефлексией, напоминающими стадию спинального шока.

● Признаки повреждения спинного мозга в зависимости от уровня (сегментарные расстройства)

● Выше уровня С4 -дыхательный паралич

● С4~С5 — смешанная тетраплегия: в руках вялый, в ногах спастичный паралич

● С5~С6 — сохраняются отведение и сгибание верхних конечностей

● С6~С7 -паралич нижних конечностей, предплечий; однако движения в плечевом и сгибание в локтевом суставах сохранены

● Cg-Thj — синдром Хорнера

● ThM-Th12- мышцы бедра и голени

● Травма конского хвоста — синдром конского

хвоста: нижний вялый парапарез, боль и гиперестезия в зонах представительства нервных корешков

● S3-S5 или спинномозговой конус на уровне Ц — полная утрата контроля за мочеиспусканием и дефекацией.

● Признаки нарушения проводимости спинного мозга (универсальный механизм, наблюдаемый при любой форме поражения спинного мозга):

● вялый парез или паралич мышц с арефлексией

● отсутствие чувствительности ниже уровня повреждения

● расстройство функций органов таза.

● Синдром полного перерыва спинного мозга — см. Ушиб спинного мозга. Варианты частичного поражения поперечника спинного мозга.

● Передний спинномозговой синдром

● Двусторонний вялый парез с диссоциированными расстройствами чувствительности (снижение болевой и температурной чувствительности при сохранности тактильной, вибрационной и проприоцептивной чувствительности) ниже уровня поражения и нарушение функций органов таза

● Возникает при дислокационных оскольчатых переломах и выпадении фрагментов межпозвонковых дисков (обычно на шейном уровне), иногда — при поражении передней спинномозговой артерии.

● Центральный шейный спинномозговой синдром

● Преимущественное поражение клеток передних рогов шейного отдела спинного мозга и наиболее медиально расположенных волокон кортикоспинального тракта, проходящего в боковых столбах (клинически проявляется тетраплегией)

● Возникает при гиперэкстензионных переломах шейных позвонков, при гиперэкстензионных травмах у больных с остеохондрозом (в основном, у пожилых).

● Синдром задних столбов

● Нарушения глубоких видов чувствительности, иногда сопровождается умеренным парезом

● Возникает обычно при гиперфлексии шейных позвонков.

● Синдром Броун-Секара (поражение половины поперечника спинного мозга).

.

❐ Диагностика

● Тщательное физикальное обследование позвоночника, выявление деформаций, локальной отёчности или болезненности, ограничение подвижности (движения совершают крайне осторожно)

● Исследование неврологического статуса. Выявляют уровень (ниже которого имеются расстройства движений и чувствительности) и степень поражения поперечника спинного мозга

● Поясничная пункция: наличие крови в СМЖ, измерение давления и определение проходимости субарахноидального пространства (наличие или отсутствие сдавления) с использованием ликвородинамических проб

● Рентгенография позвоночника (всех отделов, которые могли быть повреждены при травме) в переднезадней и боковой проекциях, иногда с осторожным использованием функциональных проб (сгибание и разгибание), КТ

● МРТ (наиболее информативна).

.

❐ Лечение:

Первая помощь

● При подозрении на перелом позвоночника и поражение спинного мозга окружающие не должны пытаться оказать помощь больному до прибытия квалифицированного медицинского персонала

● Транспортировку больного в лечебное учреждение осуществляют с иммобилизацией, чтобы не усилить деформации позвоночника и не вызвать вторичных повреждений спинного мозга

● При травмах грудного или поясничного отдела позвоночника больных транспортируют на твёрдой жёсткой поверхности в положении на спине или на животе; при травмах шейного отдела позвоночника с большой вероятностью развития затруднения дыхания — на животе

● При травме шейного отдела позвоночника также используют твёрдый шейный (филадельфийский) воротник. Консервативная терапия

● Стабилизация жизненно важных функций

● Обеспечение адекватной вентиляции (при необходимости ИВЛ)

● Восполнение кровопотери, восстановление АД (инфузии жидкости)

● Коррекция КЩР.

● В первые часы после травмы необходимо введение метилпреднизолона: сначала 30 мг/кгв/вструйно в течение 15 мин, через 45 мин — в/в капелъно со скоростью 5,4мг/кг/ч в течение суток.

● Препараты, улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин, пентоксифиллин), антибактериальные средства, витамины.

● Предотвращение урогенной. и лёгочной инфекции, профилактика образования пролежней

● Во избежание защелачива-ния мочи, последующей урогенной инфекции сразу назначают аскорбиновую кислоту в дозе 1 г 4 р/сут; уроантисептики при катетеризации мочевого пузыря

● Массаж кожи во избежание образования пролежней, обтирание камфорным спиртом, расправление складок на постельном белье

● Профилактика лёгочной инфекции — дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, перекладывание парализованных пациентов каждые 2 ч.

● Физические упражнения и реабилитационные меры необходимо начать как можно быстрее.

✎ Хирургическое лечение. Для устранения деформации позвоночника и сдавления спинного мозга (с обеспечением стабильности позвоночника и предотвращением вторичного смещения) при позвоночно-спинномозговой травме применяют скелетное вытяжение, одномоментное закрытое вправление и оперативные вмешательства.

● Скелетное вытяжение

● Показание: повреждение шейного отдела позвоночника со смещением тел позвонков без признаков компрессии спинного мозга

● Используют краниальную петлю или укрепляемый на голове тракционный аппарат (скоба Крутчфильда и рама Страйкера), позволяющий прикладывать силу в направлении продольной оси

● При переломах грудного и поясничного отделов вытяжение обычно не используют.

● Одномоментное закрытое вправление

● Показания: подвывихи и вывихи шейных позвонков, переломы грудных и поясничных позвонков

● Манипуляции производят под наркозом с использованием миорелаксантов.

● Оперативные вмешательства

● В остром периоде показаниями к операции служат:

● Вывих шейного отдела с переломом или без него, требующий (при неэффективности вытяжения и закрытых манипуляций) открытого вправления

● Травма шейного отдела с передним спинномозговым синдромом за счёт костных отломков и выпавших фрагментов межпозвонкового диска. Выполняют переднюю декомпрессию и внутреннюю фиксацию (передний спондилодез)

● Вдавление задних структур повреждённых позвонков в позвоночный канал и развитие задней

компрессии спинного мозга. Применяют ламинэктомию, внутреннюю фиксацию позвоночника посредством заднего спондилодеза

● Открытое проникающее ранение позвоночника

● Частичное повреждение спинного мозга с постепенным нарастанием неврологических расстройств или ухудшением после временного улучшения, риск образования гематомы.

● В поздних стадиях заболевания (недели и месяцы) операция показана при нарастании клинической картины компрессии вследствие образования костной мозоли или клина, вдающегося в просвет позвоночного канала из его передней стенки (клин Урбана), или спаечного арахноидального процесса с кистами, Рубцовыми сращениями и перемычками.

● Требования, предъявляемые к хирургическому вмешательству

● Полноценная декомпрессия спинного мозга и его сосудов

● Восстановление нормальных анатомических соотношений позвоночного канала и спинного мозга с целью создания оптимальных условий для восстановления функций спинного мозга

● Обеспечение надёжной фиксации костных структур с целью предотвращения вторичных смещений повреждённых позвонков.

✎ Осложнения

● Восходящий отёк продолговатого мозга

● Висцеральные: образование камней в почках, пиелонефрит, бронхопневмония

● Образование пролежней

● Мышечные спазмы, суставные контрактуры

● Тромбоз глубоких вен, тромбоэмболии различной локализации.

✎ Прогноз

● Восстановление движений и чувствительности в течение первой недели после травмы свидетельствует о благоприятном прогнозе

● Любая дисфункция, сохраняющаяся у больного более 6 мес, скорее всего будет постоянной

● Выздоровление наступает только при сравнительно лёгком нарушении функций спинного мозга

● Значительное улучшение наблюдают в тех случаях, когда синдром тяжёлого повреждения спинного мозга обусловлен спинальным шоком

● При стойком синдроме поперечного поражения спинного мозга неврологические расстройства остаются без изменений

● Летальный исход чаще всего наступает в первые 2 нед после травмы. Наиболее высока летальность при острой закрытой травме шейного отдела позвоночника и спинного мозга

● Ранний летальный исход зависит от лёгочных осложнений или восходящего поражения нижних отделов продолговатого мозга. В более поздние сроки летальный исход — следствие инфекционных осложнений.

✎ См. также: Гематомиелия, Сдавление спинного мозга, Ушиб спинного мозга

✎ МКБ: S14 Травма нервов и спинного мозга на уровне шеи S24 Травма нервов и спинного мозга в грудном отделе S34 Травма нервов и поясничного отдела спинного мозга на уровне живота, нижней части спины и таза