ТРАВМА ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ

мед.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — повреждение механической энергией черепа, и внутричерепного содержимого (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов). В понятие ЧМТ включают не только клиническую картину, развивающуюся в первые часы и дни после травмы, но также и комплекс физиологических.и клинических проявлений, присущих периоду выздоровления (иногда длящегося годами). Частота

● В России повреждения головного мозга ежегодно происходят более чем у 1 200 000 человек

● Ведущая причина смерти у мужчин моложе 35 лет

● Наиболее часто возникает при дорожно-транспортных происшествиях (в 50% случаев), при падениях, драках, занятиях спортом (с повышенным риском травматизации головы).

✎ Классификация:

t По характеру ЧМТ

● Закрытая и открытая. Критерий — нарушение целостности мягких тканей, включая сухожильный апоневроз

● Непроникающая и проникающая. Критерий проникающей ЧМТ — повреждение мозговых оболочек, истечение СМЖ.

● По распространённости повреждения

● Очаговая (ушиб головного мозга, внутримозговые гематомы)

● Диффузная (сотрясение головного мозга, диффузное аксональное повреждение).

● По наличию сопутствующих травм

● Изолированная — повреждение только головы (в результате механического воздействия)

● Сочетанная — ЧМТ в сочетании с травматическим повреждением других частей тела (лицевой скелет, внутренние органы, конечности)

● Комбинированная — ЧМТ (поражение в результате воздействия механического фактора) в сочетании с ожогами, радиационным поражением и т.д.

● По клинической форме

● Сотрясение головного мозга

● Ушиб головного мозга очаговый (лёгкой степени, средней степени, тяжёлой степени)

● Диффузное аксональное повреждение

● Сдавление мозга.

● По степени тяжести

● Лёгкая степень — сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга лёгкой степени

● Средняя степень — ушиб головного мозга средней степени тяжести

● Тяжёлая степень — ушиб головного мозга тяжёлой степени, нарастающее сдавление головного мозга.

Клинические признаки

● Потеря сознания

● Признаки травмы мягких тканей головы

● Общемозговая симптоматика возникает при повышенном ВЧД — при отёке мозга, дополнительных объёмах в полости черепа (например, гематомы). См. Отёк головного мозга, Сдавление головного мозга

● Очаговая неврологическая симптоматика (в зависимости от локализации)

● Признаки нарастающего сдавления мозга: угнетение сознания, нарастание симптоматики поражения полушарий головного мозга, появление клинических признаков дисфункции ствола головного мозга

● Посттравматическая амнезия (продолжительность зависит от тяжести повреждения).

Диагностическая тактика

● Последовательная оценка жизненно важных функций (вопрос о необходимости привлечения реаниматологов), уровня сознания, тяжести состояния по шкале Глазго и оценка очаговых неврологических нарушений

● Выполнение обзорной рентгенографии черепа в прямой и боковой проекциях, эхоэнцефалографии (выявление смещения срединных структур), динамическое наблюдение, выполнение КТ/МРТ

● КТ/МРТ рекомендуют выполнять всем пациентам, находящимся в бессознательном состоянии в течение более 2 ч, а также всем больным с очаговыми неврологическими симптомами

● Рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника — у 5% пациентов с тяжёлой ЧМТ наблюдают сопутствующий перелом шейных позвонков.

✎ Дифференциальный диагноз — коматозные состоянии различной этиологии (при сахарном диабете, нарушениях мозгового кровообращения [падение может быть результатом инсульта], алкогольном опьянении, передозировке ЛС).

.

❐ Лечение:

✎ Диета:. При бессознательном состоянии — парентеральное питание, при полубессознательном состоянии — диета № 0. Тактика ведения

● ЧМТ лёгкой степени — необходимость в специфической терапии отсутствует. Показаны госпитализация, динамическое наблюдение и симптоматическое лечение

● ЧМТ средней и тяжёлой степеней

● Сразу после восстановления проходимости дыхательных путей (при необходимости — интубация) пострадавшего иммобилизируют и транспортируют в специализированное медицинское учреждение

● Транспортировка: в положении лёжа на жёсткой поверхности, использование иммобилизационных шин при подозрении на сопутствующие травмы конечностей

● При сочетанной и комбинированной ЧМТ необходимо лечение сопутствующих неотложных состояний.

✎ Хирургическое лечение

● Во многих ситуациях — единственный способ спасти пациента

● При открытой ЧМТ необходима первичная хирургическая обработка ран мягких тканей

● Показание к трепанации и вмешательству в полости черепа — сдавление и дислокация головного мозга. Консервативная терапия

● Поддержание жизненно важных функций, при необходимости — реанимационные мероприятия.

● Лечение отёка мозга

● Осмотические диуретики: маннитол (маннит) — 1 г/кг в/в каждые 8ч

● Фуросемид до 20 мг в/в

● Гипервентиляция (ИВЛ с рС02 30 мм рт.ст.) — увеличение содержания кислорода в крови, что приводит к сужению сосудов мозга и уменьшению его объёма

● Введение больших доз глюкокортикоидов для уменьшения отёка головного мозга при ЧМТ не рекомендуют.

● Анальгетики, в т.ч. наркотические (например, морфина гидрохлорид по 4-12 мг каждые 2-4 ч), — при необходимости.

● Противосудорожные средства, например карбамазепин, -при судорогах.

● Хлорпромазин (аминазин) 50 мг в/и, галоперидол 2-5 мг в/м — при сильном двигательном беспокойстве.

● При открытой ЧМТ, а также в послеоперационном периоде — антибиотики широкого спектра действия.

● Средства, улучшающие мозговое кровообращение, регулирующие метаболические процессы (димефосфон, сермион [ницерголин], ноотропил, реополиглюкин, пентоксифиллин, це-ребролизин, аминалон, энцефабол).

● Ингибиторы протеаз (гордокс, контрикал, трасилол).

.

❐ Осложнения

● Гнойно-воспалительные (менингит, энцефалит, абсцесс мозга, субдуральная эмпиема, остеомиелит костей черепа)

● Нейровегетативные (изменения периферической и центральной гемодинамики, терморегуляции)

● Психопатологические. Течение и прогноз

● Чем легче тяжесть ЧМТ, тем лучше прогноз

● ЧМТ протекает тяжелее при злоупотреблении алкоголем, наличии предшествующих ЧМТ

● Прогноз ЧМТ зависит от возраста

● Взрослые: положительная динамика лучше всего выражена в течение первых 6 мес после ЧМТ, по истечении 2 лет дальнейшего улучшения состояния не происходит

● Дети: прогноз относительно функционального восстановления более благоприятный. У детей реже возникает внутричерепная гематома, более характерная для взрослых

● Пожилые: тенденция к ухудшению прогноза заболевания с увеличением возраста пациента. Часто развиваются субдуральные гематомы со стёртой клинической картиной

● Смертность при тяжёлых ЧМТ достигает 50%

● Если сознание начинает проясняться в течение 1 нед после тяжёлой ЧМТ, прогноз благоприятный

● Признаки первичного повреждения ствола мозга (кома, нерегулярное дыхание, отсутствие реакции на свет, утрата окулоцефалического и окуловестибулярного рефлексов, диффузная гипотония мышц) почти всегда подразумевают тяжёлую степень ЧМТ и плохой прогноз

● Наиболее тяжёлая форма ЧМТ -травма, вызывающая практически полное нарушение функций коры головного мозга при сохранности ствола мозга. Выжившие длительное время остаются в вегетативном состоянии, продолжающемся при адекватном уходе несколько лет. Наиболее часто восстановление при вегетативном состоянии происходит на протяжении 3 мес, а по истечении 6 мес восстановление крайне маловероятно.

Исход

● Практически полное восстановление

● Умеренная инвалидизация

● Грубая инвалидизация

● Вегетативное состояние

● Смерть.

✎ См. также: Гематома субдуральная, Гематома эпидуральная, Расстройства вследствие черепно-мозговых травм, Сдавление головного мозга, Сотрясение головного мозга, Ушиб головного мозга МКБ

● S06 Внутричерепная травма

● Т90.5 Последствия внутричерепной травмы