травма позвоночно спинномозговая

Позвоночно-спинномозговая травма — повреждение механической энергией позвоночника и спинного мозга. Вызывает изменения как в самом спинном мозге, так и во всём организме. Общие положения

— Причины: автомобильные аварии, падения, спортивные травмы (прыжки в воду), производственные, огнестрельные и колотые раны

— Чаще повреждаются шейно-грудной (C4-Th1) и пояснично-грудной (Тh11-L1) отделы, остальные — значительно реже. Чаще страдают взрослые и подростки

— Механизмы травматизации спинного мозга и корешков

— Сдавление костями, связками, веществом межпозвонкового диска, инородным телом или гематомой. Наиболее тяжёлые повреждения возникают при сдавлении костными структурами

— Растяжение в результате сильного сгибания (гиперфлексии) позвоночника. С возрастом опасность травмы спинного мозга при его растяжении возрастает

— Отёк спинного мозга — основной субстрат спинального шока

— Нарушение кровообращения в результате сдавления костными или другими структурами передней или задних артерий спинного мозга. Классификация повреждений позвоночника и спинного мозга

— Неосложнённые (без нарушения функций спинного мозга и его корешков) и осложнённые

— Закрытые (без нарушения целостности кожных покровов и подлежащих мягких тканей) и открытые

— Проникающие и непроникающие (критерий — нарушение целостности твёрдой мозговой оболочки)

— По нозологии:

— Сотрясение спинного мозга

— Ушиб спинного мозга

— Сдавление спинного мозга. Клиническая картина

— Фазы процесса

— Спинальный шок, проявляющийся сразу после травмы и характеризующийся выпадением всех функций — двигательной, чувствительной и рефлекторной деятельности

— Быстро развивающаяся вялая тетра- или параплегия (в зависимости от уровня повреждения)

— Отсутствие чувствительности, арефлексия ниже уровня поражения

— Задержка мочеиспускания и дефекации, отсутствие потоотделения ниже уровня поражения, раннее появление пролежней, парез и растяжение желудка, нарушение половой функции 4 Длительность — несколько недель и даже месяцев. После его окончания становится ясной картина истинного повреждения спинного мозга.

— Восстановление рефлекторной активности (с возникновением спастических явлений спинального автоматизма и сгибательного спазма конечностей) происходит, начиная с дистальных отделов, распространяясь до уровня поражения. При развитии тяжёлого урогенного сепсиса, бронхопневмонии или интоксикации (вследствие пролежней) стадия спинальной рефлекторной активности может вновь смениться вялой параплегией и арефлексией, напоминающими стадию спинального шока.

— Признаки повреждения спинного мозга в зависимости от уровня (сегментарные расстройства)

— Выше уровня С4 -дыхательный паралич

— С4~С5 — смешанная тетраплегия: в руках вялый, в ногах спастичный паралич

— С5~С6 — сохраняются отведение и сгибание верхних конечностей

— С6~С7 -паралич нижних конечностей, предплечий; однако движения в плечевом и сгибание в локтевом суставах сохранены

— Cg-Thj — синдром Хорнера

— ThM-Th12- мышцы бедра и голени

— Травма конского хвоста — синдром конского хвоста: нижний вялый парапарез, боль и гиперестезия в зонах представительства нервных корешков

— S3-S5 или спинномозговой конус на уровне Ц — полная утрата контроля за мочеиспусканием и дефекацией.

— Признаки нарушения проводимости спинного мозга (универсальный механизм, наблюдаемый при любой форме поражения спинного мозга):

— вялый парез или паралич мышц с арефлексией

— отсутствие чувствительности ниже уровня повреждения

— расстройство функций органов таза.

— Синдром полного перерыва спинного мозга — см. Ушиб спинного мозга. Варианты частичного поражения поперечника спинного мозга.

— Передний спинномозговой синдром

— Двусторонний вялый парез с диссоциированными расстройствами чувствительности (снижение болевой и температурной чувствительности при сохранности тактильной, вибрационной и проприоцептивной чувствительности) ниже уровня поражения и нарушение функций органов таза

— Возникает при дислокационных оскольчатых переломах и выпадении фрагментов межпозвонковых дисков (обычно на шейном уровне), иногда — при поражении передней спинномозговой артерии.

— Центральный шейный спинномозговой синдром

— Преимущественное поражение клеток передних рогов шейного отдела спинного мозга и наиболее медиально расположенных волокон кортикоспинального тракта, проходящего в боковых столбах (клинически проявляется тетраплегией)

— Возникает при гиперэкстензионных переломах шейных позвонков, при гиперэкстензионных травмах у больных с остеохондрозом (в основном, у пожилых).

— Синдром задних столбов

— Нарушения глубоких видов чувствительности, иногда сопровождается умеренным парезом

— Возникает обычно при гиперфлексии шейных позвонков.

— Синдром Броун-Секара (поражение половины поперечника спинного мозга). Диагностика

— Тщательное физикальное обследование позвоночника, выявление деформаций, локальной отёчности или болезненности, ограничение подвижности (движения совершают крайне осторожно)

— Исследование неврологического статуса. Выявляют уровень (ниже которого имеются расстройства движений и чувствительности) и степень поражения поперечника спинного мозга

— Поясничная пункция: наличие крови в СМЖ, измерение давления и определение проходимости субарахноидального пространства (наличие или отсутствие сдавления) с использованием ликвородинамических проб

— Рентгенография позвоночника (всех отделов, которые могли быть повреждены при травме) в переднезадней и боковой проекциях, иногда с осторожным использованием функциональных проб (сгибание и разгибание), КТ

— МРТ (наиболее информативна). Лечение: Первая помощь

— При подозрении на перелом позвоночника и поражение спинного мозга окружающие не должны пытаться оказать помощь больному до прибытия квалифицированного медицинского персонала

— Транспортировку больного в лечебное учреждение осуществляют с иммобилизацией, чтобы не усилить деформации позвоночника и не вызвать вторичных повреждений спинного мозга

— При травмах грудного или поясничного отдела позвоночника больных транспортируют на твёрдой жёсткой поверхности в положении на спине или на животе; при травмах шейного отдела позвоночника с большой вероятностью развития затруднения дыхания — на животе

— При травме шейного отдела позвоночника также используют твёрдый шейный (филадельфийский) воротник. Консервативная терапия

— Стабилизация жизненно важных функций

— Обеспечение адекватной вентиляции (при необходимости ИВЛ)

— Восполнение кровопотери, восстановление АД (инфузии жидкости)

— Коррекция КЩР.

— В первые часы после травмы необходимо введение метилпреднизолона: сначала 30 мг/кгв/вструйно в течение 15 мин, через 45 мин — в/в капелъно со скоростью 5,4мг/кг/ч в течение суток.

— Препараты, улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин, пентоксифиллин), антибактериальные средства, витамины.

— Предотвращение урогенной. и лёгочной инфекции, профилактика образования пролежней

— Во избежание защелачива-ния мочи, последующей урогенной инфекции сразу назначают аскорбиновую кислоту в дозе 1 г 4 р/сут; уроантисептики при катетеризации мочевого пузыря

— Массаж кожи во избежание образования пролежней, обтирание камфорным спиртом, расправление складок на постельном белье

— Профилактика лёгочной инфекции — дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, перекладывание парализованных пациентов каждые 2 ч.

— Физические упражнения и реабилитационные меры необходимо начать как можно быстрее. Хирургическое лечение. Для устранения деформации позвоночника и сдавления спинного мозга (с обеспечением стабильности позвоночника и предотвращением вторичного смещения) при позвоночно-спинномозговой травме применяют скелетное вытяжение, одномоментное закрытое вправление и оперативные вмешательства.

— Скелетное вытяжение

— Показание: повреждение шейного отдела позвоночника со смещением тел позвонков без признаков компрессии спинного мозга

— Используют краниальную петлю или укрепляемый на голове тракционный аппарат (скоба Крутчфильда и рама Страйкера), позволяющий прикладывать силу в направлении продольной оси

— При переломах грудного и поясничного отделов вытяжение обычно не используют.

— Одномоментное закрытое вправление

— Показания: подвывихи и вывихи шейных позвонков, переломы грудных и поясничных позвонков

— Манипуляции производят под наркозом с использованием миорелаксантов.

— Оперативные вмешательства

— В остром периоде показаниями к операции служат:

— Вывих шейного отдела с переломом или без него, требующий (при неэффективности вытяжения и закрытых манипуляций) открытого вправления

— Травма шейного отдела с передним спинномозговым синдромом за счёт костных отломков и выпавших фрагментов межпозвонкового диска. Выполняют переднюю декомпрессию и внутреннюю фиксацию (передний спондилодез)

— Вдавление задних структур повреждённых позвонков в позвоночный канал и развитие задней компрессии спинного мозга. Применяют ламинэктомию, внутреннюю фиксацию позвоночника посредством заднего спондилодеза

— Открытое проникающее ранение позвоночника

— Частичное повреждение спинного мозга с постепенным нарастанием неврологических расстройств или ухудшением после временного улучшения, риск образования гематомы.

— В поздних стадиях заболевания (недели и месяцы) операция показана при нарастании клинической картины компрессии вследствие образования костной мозоли или клина, вдающегося в просвет позвоночного канала из его передней стенки (клин Урбана), или спаечного арахноидального процесса с кистами, Рубцовыми сращениями и перемычками.

— Требования, предъявляемые к хирургическому вмешательству

— Полноценная декомпрессия спинного мозга и его сосудов

— Восстановление нормальных анатомических соотношений позвоночного канала и спинного мозга с целью создания оптимальных условий для восстановления функций спинного мозга

— Обеспечение надёжной фиксации костных структур с целью предотвращения вторичных смещений повреждённых позвонков. Осложнения

— Восходящий отёк продолговатого мозга

— Висцеральные: образование камней в почках, пиелонефрит, бронхопневмония

— Образование пролежней

— Мышечные спазмы, суставные контрактуры

— Тромбоз глубоких вен, тромбоэмболии различной локализации. Прогноз

— Восстановление движений и чувствительности в течение первой недели после травмы свидетельствует о благоприятном прогнозе

— Любая дисфункция, сохраняющаяся у больного более 6 мес, скорее всего будет постоянной

— Выздоровление наступает только при сравнительно лёгком нарушении функций спинного мозга

— Значительное улучшение наблюдают в тех случаях, когда синдром тяжёлого повреждения спинного мозга обусловлен спинальным шоком

— При стойком синдроме поперечного поражения спинного мозга неврологические расстройства остаются без изменений

— Летальный исход чаще всего наступает в первые 2 нед после травмы. Наиболее высока летальность при острой закрытой травме шейного отдела позвоночника и спинного мозга

— Ранний летальный исход зависит от лёгочных осложнений или восходящего поражения нижних отделов продолговатого мозга. В более поздние сроки летальный исход — следствие инфекционных осложнений. См. также Гематомиелия, Сдавление спинного мозга, Ушиб спинного мозга МКБ. S14 Травма нервов и спинного мозга на уровне шеи S24 Травма нервов и спинного мозга в грудном отделе S34 Травма нервов и поясничного отдела спинного мозга на уровне живота, нижней части спины и таза