СЕРДЦЕ ЛЁГОЧНОЕ ХРОНИЧЕСКОЕ

мед.

Хроническое лёгочное сердце — гипертрофия правого желудочка и правого предсердия вследствие хронической лёгочной гипертёнзии, вызванной обструкцией сосудистого русла лёгких (например, бронхолёгочные заболевания, деформация грудной клетки).

Частота — 5-10% всей органической патологии сердца. Преобладающий возраст — старше 45 лет. Преобладающий пол — мужской. Этиология

● Поражения бронхиального дерева и паренхимы лёгких:

● ХОЗЛ

● Диффузные интерстициальные заболевания лёгких: пневмокониоз, силикоз, идиопатический фиброз лёгких, радиационный фиброз

● Гранулематозные заболевания: туберкулёз лёгких, саркоидоз, эозинофильная гранулёма

● Бронхоэктазы

● Муковисцидоз

● Злокачественные опухоли

● Резекция лёгкого

● Патология лёгочных сосудов:

● Первичная лёгочная Гипертёнзия

● Поражение лёгочных сосудов при диффузных болезнях соединительной ткани (ревматоидный артрит, СКВ)

● Гемоглобинопатии

● Паразитарные болезни лёгких

● Ограничение экскурсии грудной клетки:

● Ожирение (синдром Пиквика)

● Кифосколиоз

● Нервно-мышечные заболевания

● Торакопластика

● Синдром ночного апноэ

● Хроническая гипоксия (например, при продолжительном пребывании на большой высоте). Патогенез

● Механизмы лёгочной гипертёнзии

● Гипоксия и ацидоз. Вазоконстрикторный эффект гипоксии — сильный стимул для развития лёгочной гипертёнзии; он может быть усилен ацидозом, также имеющим прямое, хотя и менее выраженное влияние на лёгочные сосуды. Наиболее важный аспект гипоксической вазоконстрикции -возможность обратного развития при увеличении содержания кислорода во вдыхаемом воздухе

● Облитерация или обструкция лёгочного сосудистого русла — менее распространённый механизм лёгочной гипертёнзии, встречаемый при повторяющейся эмболии лёгочной артерии, первичной лёгочной гипертёнзии (редкой болезни неизвестной этиологии) и при лёгочном фиброзе. Существенная обструкция лёгочного сосудистого русла также может возникать при эмфиземе и операциях на лёгких

● Развитие легочного сердца

● Каждый приступ лёгочной гипертёнзии приводит к прогрессирующему увеличению давления, сохраняющемуся после приступа

● Лёгочная гипертёнзия вызывает гипертрофию ГМК лёгочных артерий, а затем и периферических лёгочных сосудов. В результате лёгочное сосудистое русло становится более ригидным и теряет спсообность к изменениям сердечного выброса

● Изменения сосудистой стенки нарушают работу правого желудочка, вызывая его гипертрофию и недостаточность правых отделов сердца (т.е. лёгочное сердце).

.

❐ Патоморфология

● Признаки основного заболевания (см. Этиология)

● Гипертрофированные правые предсердие и желудочек с дилатацией полостей

● Увеличенная печень.

✎ Клиническая картина зависит от основного заболевания

● Одышка, обмороки (особенно при физической нагрузке)

● Цианоз

● Набухание шейных вен

● Кашель сухой или продуктивный

● Акцент II тона над лёгочной артерией

● Боли в груди (дилатация лёгочной артерии, ишемия миокарда)

● Хрипы в лёгких

● Гепатомегалия и асцит, иногда — периферические отёки.

.

❐ Лабораторные исследования

● Ht часто повышен (вторичный эритроцитоз)

● р02 снижено.

.

❐ Специальные исследования

● ЭКГ

● Синусовая тахикардия, возможна предсердная и желудочковая экстрасистолия

● Отклонение ЭОС вправо (угол а >[+110°])

● Гипертрофия правого желудочка — наиболее часто при первичной лёгочной гипертёнзии

● Гипертрофия правого предсердия — P-pulmonale (пилообразный зубец Р>2,5 мм во II, III стандартных отведениях, aVF)

● Комплекс Rs или rSR в отведении V,

● Соотношение величины зубца r в v6 к величине зубца S в V6 <1

● Появление плоских или инвертированных зубцов Т в правых грудных отведениях

● Снижение сегмента S-T в отведениях II, III и aVF

● Блокада правой ножки пучка Хиса (частичная или полная)

● Рентгенологическое исследование органов грудной полости — признаки первичного заболевания (часто — блюдцевидные ателектазы, односторонний подъём диафрагмы и незначительный плевральный выпот), увеличение правых предсердия и желудочка, лёгочной артерии

● Эхо-кардиография

● Катетеризация правых отделов сердца — определение давления в правом желудочке и лёгочной артерии с целью исключения врождённых заболеваний сердца как причины правожелудочковой недостаточности.

.

❐ Лечение:

Тактика ведения

● Амбулаторный режим. Показаны регулярные ингаляции кислорода (при возможности в домашних условиях)

● Физическую активность ограничивать не следует

● Умеренное ограничение употребления соли

● Прекращение курения

● Интенсивное лечение антибиотиками острых инфекционных заболеваний дыхательных путей

● Осторожное назначение ЛС, снижающих вентиляцию лёгких (седативные, транквилизаторы, снотворные), — только при наличии насущной необходимости

● Лечение сердечной недостаточности

● Кровопускания для нормализации показателя Ht

● Улучшение альвеолярной вентиляции при ХОЗЛ

● Гидратация

● Бронходилататоры

● Ингаляция кислорода. Следует учитывать, что единственным стимулятором дыхательного центра у больных с тяжёлой гиперкапнией становится гипоксемия. Продолжительная бесконтрольная оксигенотерапия, устраняя гипоксемию, вызывает уменьшение минутного объёма дыхания и усиление гиперкапнии

● При далеко зашедшем хроническом лёгочном сердце

● Внутривенная инфузия 1 -2 мл кордиамина, 10мл 2,4% р-ра эуфиллина, 1 мл 0,025% р-ра строфантина в 100-150 мл 5% р-ра глюкозы

● Интубация, ИВЛ, аспирация мокроты из дыхательных путей, интрабронхиальное введение антибиотиков, бронхолитиков, глюкокортикоидов

● Антикоагулянты

● Прогестины

● При наличии показаний (длительное лечение, выключение анатомического мёртвого пространства) — трахеостомия. Лекарственная терапия

● Препараты выбора

● Бронходилататоры, например метапро-теренол (орципреналин), альбутерол (сальбутамол), — через каждые 6 ч или чаще

● Диуретики, например фуросемид

● Сосудорасширяющие средства, например гидралазин (ап-рессин) нифедипин, дилтиазем, празозин, — при отсутствии эффекта общепринятых методов лечения. Эффективность оценивают только при инвазивном мониторинге гемодинамики по снижению резистентности лёгочных сосудов более чем на 20% при сниженном или постоянном давлении в лёгочной артерии и повышенном или постоянном сердечном выбросе. При введении данных препаратов следует осуществлять постоянный контроль АД во избежание тяжёлой артериальной гипотёнзии

● Противопоказания зависят от наличия основного заболевания; во всех случаях следует избегать применения седативных средств и препаратов, угнетающих дыхательный центр

● Меры предосторожности. Необходим постоянный контроль содержания электролитов при назначении диуретинов (особенно этакри-новой кислоты), т.к. усиление выведения ионов калия и хлора может привести к метаболическому алкалозу.

● Альтернативные препараты. Дигоксин по 0,125-0,25 мг/сут на поздних стадиях — эффективность сомнительна. В результате нарушения баланса электролитов могут возникнуть аритмии.

Осложнение — гиперкапническая кома.

Течение и прогноз зависят от основного заболевания и степени лёгочной гипертёнзии. 10-50% пациентов живут свыше 5 лет (этот показатель повышается при регулярных ингаляциях кислорода). При ХОЗЛ с развитием лёгочного сердца смертность в течение 3 лет достигает 30-50%.

Беременность. Необходимо наблюдение кардиолога (возрастающая нагрузка на правый желудочек).

✎ См. также: Заболевания лёгких хронические обструктивные, Недостаточность сердечная, Ожирение, Бронхоэктазы, Гипертензия лёгочная первичная, Гипертензия лёгочная вторичная МКБ

● 126.0 Лёгочная эмболия с упоминанием об остром лёгочном сердце

● 127.9 Лёгочно-сердечная недостаточность неуточнённая Литература. Высокогорное лёгочное сердце. Нарбеков ОН, Шидаков ЮМ. Бишкек: Киргызстан, 1991