РАК ПИЩЕВОДА

мед.

Частота — 5-7% среди всех заболеваний злокачественными опухолями. Чаще (75%) болеют мужчины.

.

❐ Факторы риска

● Курение (увеличивает риск развития заболевания в 2-4 раза)

● Злоупотребление алкоголем (в 12 раз)

● Географические факторы. Частота карцином в 400 раз больше в некоторых районах Китая и Ирана, что, как полагают, обусловлено включением в диету большого количества маринованной пищи, нитрозаминов, плесневых грибов и уменьшенным содержанием в рационе селена, свежих фруктов и овощей

● Дефицит витаминов, особенно А и С

● Ожог щёлочью (даже через много лет после воздействия)

● Ахалазия. Риск последующего развития карциномы — 10%

● Пищевод Берретта может явиться причиной аденокарциномы у 10% пациентов. Патологическая анатомия

● Тип

● Наиболее часто обнаруживаемая форма — плоскоклеточный рак

● На 2 месте по частоте находится аденокарцинома, чаще всего развивающаяся у пациентов с пищеводом Берретта

● Редкие опухоли пищевода — мукоэпидермоидная карцинома и аденокистозная карцинома

● Форма роста опухоли

● Экзофитная форма (узловая, ворсинчатая, бородавчатая)

● Эндофитиая (язвенная) форма

● Склерозирующая (циркулярная форма)

● Особенности метастазирования

● Рак шейного отдела пищевода. Характерно раннее метастазирование в средостение, клеточные пространства шеи, надключичные области

● Рак грудного отдела пищевода метастазирует по ходу лимфатических пространств подслизистой оболочки пищевода, в лимфатические узлы средостения и околопищеводную клетчатку

● Рак нижнего отдела пищевода метастазирует в лимфатические узлы верхнего отдела малого сальника

● Для всех локализаций характерны вирховские метастазы в левой надключичной области (при запущенных формах)

● Отдалённые метастазы — в печень (20%), лёгкие (10%), костную систему, головной мозг. Классификация по TNM (см. также Опухоль, стадии)

● Т0 — нет проявления первичной опухоли

● Tis — преинвазивная карцинома (рак in situ)

● Т, — опухоль протяжённостью по пищеводу до 3 см

● Т2 -опухоль протяжённостью 3-5 см

● Т3 — опухоль протяжённостью 5-8 см

● Т4 — опухоль протяжённостью более 8 см. Клиническая классификация по стадиям

● I — чётко отграниченная небольшая опухоль, прорастающая только слизистую и под-слизистую оболочки, не суживающая просвет и мало затрудняющая прохождение пищи; метастазы отсутствуют

● II — опухоль, прорастающая мышечную оболочку, но не выходящая за пределы стенки пищевода; значительно нарушает проходимость пищевода; единичные метастазы в регионарных лимфатических узлах

● III — опухоль, циркулярно поражающая пищевод, прорастающая всю его стенку, спаянная

с соседними органами; проходимость пищевода нарушена значительно или полностью, множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах

● IV — опухоль прорастает все оболочки стенки пищевода, выходит за пределы органа, пенетрирует в близлежащие органы; имеются конгломераты неподвижных регионарных метастатических лимфатических узлов и метастазы в отдалённые органы.

✎ Клиническая картина

t Симптомы, характерные для поражения пищевода

● Дисфагия (затруднённое глотание). Прогрессирующая дисфагия при приёме твёрдой пищи указывает на обструкцию пищевода. Стойкая дисфагия при приёме твёрдой пищи возникает при сужении просвета пищевода до 1,2 см и меньше. Дисфагия при приёме жидкостей, кашель, охриплость голоса и кахексия — симптомы запущенной карциномы пищевода

● Повышенная саливация

● Боли при глотании. Боль означает распространение опухоли за пределы стенки пищевода

● Запах изо рта

● Регургитация (срыгивания, пищеводная рвота).

● Симптомы, характерные для поражения органов грудной полости: тупые боли в груди, одышка, тахикардия после еды, изменение тембра голоса, приступы кашля, набухание надключичной ямки.

● Общие неспецифические симптомы: адинамия, утомляемость, апатия, похудание, беспричинный субфебрилитет.

.

❐ Диагностика

● Рентгеноконтрастное исследование пищевода позволяет установить диагноз, определить локализацию и протяжённость опухоли

● Эзофагоскопия — наиболее важное исследование в диагностике рака пищевода. При выполнении эзофагоскопии устанавливают характер роста опухоли, её локализацию, протяжённость, выполняют биопсию

● Бронхоскопию выполняют для оценки возможности прорастания опухоли в трахеобронхиальное дерево

● КТ выполняют для оценки местного распространения опухоли по лимфатическим сосудам, а также для обнаружения возможных отдалённых метастазов.

.

❐ Лечение:

● Хирургическое лечение проводят при поражениях нижней трети или дистальной части средней трети пищевода. Преимущество оперативного вмешательства — восстановление просвета органа

● Операционные доступы: правосторонняя торакотомия; лапаротомия, диафрагмотомия, шейная медиастинотомия слева

● Операция представляет собой резекцию или полное удаление пищевода с реконструктивной операцией

● Для восстановления непрерывности ЖКТ и пластики пищевода используют либо желудок, либо ободочную кишку.

● Лучевая терапия и химиотерапия существуют как дополнение к оперативному лечению

● Лучевая терапия показана при локализации поражений в проксимальной части средней трети или в верхней трети пищевода. Средняя доза составляет примерно 40-60 Гр

● Химиотерапия практически не оказывает влияния на длительность жизни больных. Более обнадёживающие результаты получены при сочетаниях хймио- и лучевой терапии

● Химиотерапия и лучевая терапия, проводимая перед операцией, уменьшает размеры опухоли и улучшает отдалённые результаты оперативного лечения.

● Паллиативы

● При высоком риске операции для получения временного облегчения применяют лучевую и химиотерапию

● При запущенном заболевании (прорастание опухоли в трахеобронхиальное дерево либо наличие отдалённых метастазов) паллиативного эффекта можно достичь, проведя трубку большого диаметра через место обструкции пищевода опухолью, чтобы тем самым позволить пациенту глотать слюну и жидкую пищу

● При полной дисфагии накладывают гастростому

● Иногда для сохранения просвета применяют бужирование пищевода или расширители с силиконовыми трубками

● Лазеры используют для прижигания опухоли с целью восстановления просвета органа.

✎ Прогноз. При оперативном лечении 5-летняя выживаемость для всех групп больных — 5-15%. У пациентов, оперированных на ранних стадиях заболевания (без видимого поражения лимфатических узлов), 5-летняя выживаемость повышается до 30%.

✎ См. также: Опухоль, лучевая терапия; Опухоль, маркёры; Опухоль,

методы лечения; Опухоль, стадии

✎ МКБ: С15 Злокачественное новообразование пищевода