ПРОЛЕЖНИ

мед.

Пролежень — некроз мягких тканей (кожи с подкожной клетчаткой, слизистой оболочки, стенки полого органа или кровеносного сосуда и др.), возникающий вследствие ишемии, вызванной продолжительным непрерывным механическим давлением. Локализация — выступающие участки костей: локти, ягодицы, пятки, лодыжки, крестец, позвоночник. Частота — 43:100 000; 9% госпитализированных больных: у 66% пожилых с переломами бедра, у 33% пациентов отделений интенсивной терапии, у. 60% пациентов с тетраплегией; у больных, находящихся на постельном, режиме, лечащихся на дому, — от 2.6 до 24%. Преобладающий возраст — пожилой (60-70% пациентов).

✎ Классификация:

● Экзогенный

● Возникает только под влиянием давления

● При отсутствии способствующих его развитию нарушений общего состояния организма (например, возникает при неудачно

наложенной гипсовой повязке)

● Эндогенный (невротический) развивается на фоне грубых нарушений нервной трофики тканей, чаще при тяжёлых повреждениях спинного мозга. Этиология

● Давление на места наиболее частой локализации, оказанное массой тела или конечностей, в течение 2 ч вызывает необратимую ишемию тканей и некроз.

● Силы трения при передвижении пациента по простыне

● Влажность вследствие недержания мочи или потоотделения увеличивает трение между двумя поверхностями. Факторы риска

● Неподвижность (например, тетраплегия)

● Недоедание и низкая масса тела

● Гипоальбуминемия

● Недержание кала

● Недержание мочи

● Переломы костей (особенно бедренной)

● Дефицит витамина С

● Низкое диастолическое АД

● Связанные с возрастом изменения кожи: повышение порога болевой чувствительности, истончение эпидермиса, атрофия сосудов кожи, снижение иммунитета

● Инфекционные болезни

● Анемия

● Заболевания периферических сосудов

● Сахарный диабет

● Злокачественные новообразования

● Деменция

● Мозговые сосудистые заболевания (инсульт)

● Сухая кожа (сниженная влажность и холодность)

● Отёки.

.

❐ Клиническая картина

● Стадия I: эритема без побледнения, поражённая область тёплая на ощупь, болезненна.

● Стадия II:

● Нарушение целостности кожи, ограниченное дермой

● Экскориации

● Наличие пузырей с отделяемым

● Эритема выражена более ярко, повышение температуры поражённой области

● Отёк.

● Стадия III: формирование язвы с отделяемым (язва распространяется не глубже дермы), заживление под струпом.

● Стадия IV:

● Язвы распространяются на мышцу или кость

● Некроз прилегающих тканей (видимое повреждение не отражает истинной площади некроза)

● Грануляции и эпите-лизация по краям раны.

.

❐ Лабораторные исследования

● Посев отделяемого раны

● Общий анализ крови при наличии лихорадки

● При лейкоцитозе — общий анализ мочи, чтобы идентифицировать причинные факторы

● Если вышеперечисленные исследования положительны — посев крови и мочи.

.

❐ Дифференциальная диагностика

● Лимфостаз или ишемические язвы

● Васкулиты

● Злокачественные новообразования

● Лучевое повреждение

● Гангренозная пиодермия.

.

❐ Лечение:

✎ Диета: высококалорийная с высоким содержанием белков, добавление в рацион сульфата цинка, витаминов А и С, железа. Физическая активность — пассивные движения в максимально достижимом для пациента диапазоне или активные упражнения, если они возможны.

Тактика ведения

● Хирургическая обработка при наличии некроза

● Тугие перевязки

● Гидротерапия

● Протеолитичес-кие ферменты

● Лазерная обработка раны

● Специализированные кровати с матрацами:

● Наполненными воздухом

● Наполненными водой

● Из овчины

● Переворачивание каждые 2ч

● Контроль за недержанием кала и/или мочи

● Стадия I:

● Оценка состояния кожи каждые 8-12 ч

● Уменьшение давления

● Влажные барьерные мази

● Прозрачные био-окклюзионные перевязки

● Соблюдение чистоты и сухости всех областей кожи

● При некротических ранах — вихревые ванны

● Стадия II:

● Мыло, содержащее 0,9% р-р NaCl и перекись водорода

● Местное применение антибиотиков

● Промывание мылом с солевым раствором

● Сухие тампоны

● Защитная барьерная плёнка на неповреждённую кожу, окружающую пролежень

● Перевязки с гидроколлоидом

● Стадия III:

● Орошение раны р-ром перекиси водорода, или 0,9% р-ром NaCl

● Удаление некротизированных масс сухой марлей и гелями для аутолитической хирургической обработки язвы

● Промывание язвы

● Влажные повязки с высушиванием марлей

● Защитная барьерная пленка

● Защита кожи — обтури-рующая повязка с гидроколлоидом

● Поглощающие перевязки (с поглотителями экссудата)

● Стадия IV:

● Удаление струпа

● Орошение язвы, р-ром перекиси водорода или 0,9% р-ром NaCl

● Влажные повязки с высушиванием марлей

● Защитная барьерная пленка на неповреждённую кожу, окружающую пролежень и воспалённый участок кожи

● Тампонирование марлей, увлажнённой в солевом растворе

● Радикальное хирургическое лечение глубоких и сложных пролежней:

● Наложение мышечно-кожных лоскутов

● Трансплантация кожи. Лекарственная терапия

● Поддерживающая терапия: витамин С по 500 мг 2 р/сут

● Противогрибковые: миконазол, клотримазол

● Антибактериальные средства: сульфазина серебряная соль (мазь

● Сульфаргин

● ), сульфадиазин, клинда-мицин, неоспорин (состав: неомицин-полимиксин В-бацитра-цин), гентамицин, левонизоль

● Ферментативные очищающие средства: коллагеназа, трипсин, плазмин дезоксирибонукле-аза, папаин, ируксол

● Полиуретановые пленки

● Абсорбирующие гидроколлоидные перевязки.

.

❐ Профилактика

● Ранняя идентификация индивидуумов из группы риска

● Оценка состояния кожи у пациентов группы риска

● Устранение факторов риска

● Квалифицированный уход

● Облегчение давления на кожу: тщательное разглаживание простыней, частое перестилание постели (постельное бельё необходимо держать сухим), покрывала на матрацы, подушки, специальные матрацы и кровати, частое изменение положения тела пациента, обработка кожи камфорным спиртом

● Лечение недержания — использование прокладок, поглощающих избыток влаги

● Очищение кожи сразу после повреждения

● Дополнительное введение белков и калорий, коррекция диеты с помощью витамина С и цинка.

.

❐ Осложнения

● Гангрена

● Панникулит

● Остеомиелит

● Сепсис Течение и прогноз

● Средний срок госпитализации при лечения пролежней — 46 дней

● При хорошем медицинском обслуживании состояние пациента с пролежнями в 79% улучшается, в 40% они полностью излечиваются

● Риск летального исхода у пожилых неподвижных пациентов, несмотря на заживление язв, увеличивается в 4 раза и в 6 раз при наличии незаживающей язвы.

✎ Синоним: Гангрена декубитальная МКБ. L89 Декубитальная язва