пролежни

Пролежень — некроз мягких тканей (кожи с подкожной клетчаткой, слизистой оболочки, стенки полого органа или кровеносного сосуда и др.), возникающий вследствие ишемии, вызванной продолжительным непрерывным механическим давлением. Локализация — выступающие участки костей: локти, ягодицы, пятки, лодыжки, крестец, позвоночник. Частота — 43:100 000; 9% госпитализированных больных: у 66% пожилых с переломами бедра, у 33% пациентов отделений интенсивной терапии, у. 60% пациентов с тетраплегией; у больных, находящихся на постельном, режиме, лечащихся на дому, — от 2.6 до 24%. Преобладающий возраст — пожилой (60-70% пациентов). Классификация

— Экзогенный

— Возникает только под влиянием давления

— При отсутствии способствующих его развитию нарушений общего состояния организма (например, возникает при неудачно наложенной гипсовой повязке)

— Эндогенный (невротический) развивается на фоне грубых нарушений нервной трофики тканей, чаще при тяжёлых повреждениях спинного мозга. Этиология

— Давление на места наиболее частой локализации, оказанное массой тела или конечностей, в течение 2 ч вызывает необратимую ишемию тканей и некроз.

— Силы трения при передвижении пациента по простыне

— Влажность вследствие недержания мочи или потоотделения увеличивает трение между двумя поверхностями. Факторы риска

— Неподвижность (например, тетраплегия)

— Недоедание и низкая масса тела

— Гипоальбуминемия

— Недержание кала

— Недержание мочи

— Переломы костей (особенно бедренной)

— Дефицит витамина С

— Низкое диастолическое АД

— Связанные с возрастом изменения кожи: повышение порога болевой чувствительности, истончение эпидермиса, атрофия сосудов кожи, снижение иммунитета

— Инфекционные болезни

— Анемия

— Заболевания периферических сосудов

— Сахарный диабет

— Злокачественные новообразования

— Деменция

— Мозговые сосудистые заболевания (инсульт)

— Сухая кожа (сниженная влажность и холодность)

— Отёки. Клиническая картина

— Стадия I: эритема без побледнения, поражённая область тёплая на ощупь, болезненна.

— Стадия II:

— Нарушение целостности кожи, ограниченное дермой

— Экскориации

— Наличие пузырей с отделяемым

— Эритема выражена более ярко, повышение температуры поражённой области

— Отёк.

— Стадия III: формирование язвы с отделяемым (язва распространяется не глубже дермы), заживление под струпом.

— Стадия IV:

— Язвы распространяются на мышцу или кость

— Некроз прилегающих тканей (видимое повреждение не отражает истинной площади некроза)

— Грануляции и эпите-лизация по краям раны. Лабораторные исследования

— Посев отделяемого раны

— Общий анализ крови при наличии лихорадки

— При лейкоцитозе — общий анализ мочи, чтобы идентифицировать причинные факторы

— Если вышеперечисленные исследования положительны — посев крови и мочи. Дифференциальная диагностика

— Лимфостаз или ишемические язвы

— Васкулиты

— Злокачественные новообразования

— Лучевое повреждение

— Гангренозная пиодермия. Лечение: Диета высококалорийная с высоким содержанием белков, добавление в рацион сульфата цинка, витаминов А и С, железа. Физическая активность - пассивные движения в максимально достижимом для пациента диапазоне или активные упражнения, если они возможны. Тактика ведения

— Хирургическая обработка при наличии некроза

— Тугие перевязки

— Гидротерапия

— Протеолитичес-кие ферменты

— Лазерная обработка раны

— Специализированные кровати с матрацами:

— Наполненными воздухом

— Наполненными водой

— Из овчины

— Переворачивание каждые 2ч

— Контроль за недержанием кала и/или мочи

— Стадия I:

— Оценка состояния кожи каждые 8-12 ч

— Уменьшение давления

— Влажные барьерные мази

— Прозрачные био-окклюзионные перевязки

— Соблюдение чистоты и сухости всех областей кожи

— При некротических ранах — вихревые ванны

— Стадия II:

— Мыло, содержащее 0,9% р-р NaCl и перекись водорода

— Местное применение антибиотиков

— Промывание мылом с солевым раствором

— Сухие тампоны

— Защитная барьерная плёнка на неповреждённую кожу, окружающую пролежень

— Перевязки с гидроколлоидом

— Стадия III:

— Орошение раны р-ром перекиси водорода, или 0,9% р-ром NaCl

— Удаление некротизированных масс сухой марлей и гелями для аутолитической хирургической обработки язвы

— Промывание язвы

— Влажные повязки с высушиванием марлей

— Защитная барьерная пленка

— Защита кожи — обтури-рующая повязка с гидроколлоидом

— Поглощающие перевязки (с поглотителями экссудата)

— Стадия IV:

— Удаление струпа

— Орошение язвы, р-ром перекиси водорода или 0,9% р-ром NaCl

— Влажные повязки с высушиванием марлей

— Защитная барьерная пленка на неповреждённую кожу, окружающую пролежень и воспалённый участок кожи

— Тампонирование марлей, увлажнённой в солевом растворе

— Радикальное хирургическое лечение глубоких и сложных пролежней:

— Наложение мышечно-кожных лоскутов

— Трансплантация кожи. Лекарственная терапия

— Поддерживающая терапия: витамин С по 500 мг 2 р/сут

— Противогрибковые: миконазол, клотримазол

— Антибактериальные средства: сульфазина серебряная соль (мазь

— Сульфаргин

— ), сульфадиазин, клинда-мицин, неоспорин (состав: неомицин-полимиксин В-бацитра-цин), гентамицин, левонизоль

— Ферментативные очищающие средства: коллагеназа, трипсин, плазмин дезоксирибонукле-аза, папаин, ируксол

— Полиуретановые пленки

— Абсорбирующие гидроколлоидные перевязки. Профилактика

— Ранняя идентификация индивидуумов из группы риска

— Оценка состояния кожи у пациентов группы риска

— Устранение факторов риска

— Квалифицированный уход

— Облегчение давления на кожу: тщательное разглаживание простыней, частое перестилание постели (постельное бельё необходимо держать сухим), покрывала на матрацы, подушки, специальные матрацы и кровати, частое изменение положения тела пациента, обработка кожи камфорным спиртом

— Лечение недержания — использование прокладок, поглощающих избыток влаги

— Очищение кожи сразу после повреждения

— Дополнительное введение белков и калорий, коррекция диеты с помощью витамина С и цинка. Осложнения

— Гангрена

— Панникулит

— Остеомиелит

— Сепсис Течение и прогноз

— Средний срок госпитализации при лечения пролежней — 46 дней

— При хорошем медицинском обслуживании состояние пациента с пролежнями в 79% улучшается, в 40% они полностью излечиваются

— Риск летального исхода у пожилых неподвижных пациентов, несмотря на заживление язв, увеличивается в 4 раза и в 6 раз при наличии незаживающей язвы. Синоним. Гангрена декубитальная МКБ. L89 Декубитальная язва