ПАНКРЕАТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ

мед.

В основе заболевания лежит развитие воспалительно-склеротического процесса, ведущего к прогрессирующему снижению функций внешней и внутренней секреции; происходит уплотнение паренхимы поджелудочной железы (индурация) вследствие разрастания соединительной ткани, появления фиброзных рубцов, псевдокист и кальцификатов. Преобладающий возраст 35-45 лет.

✎ Классификация:

● Хронический кальцифицирующий панкреатит (49-95%) случаев)

● Хронический обструктивный панкреатит

● Хронический фиброзно-индуративный панкреатит

● Хронические кисты и псевдокисты поджелудочной железы.

.

❐ Этиология

● Алкоголизм

● Заболевания жёлчных путей, желудка и двенадцатиперстной кишки (желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь, дивертикулы двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит)

● Рацион с резко ограниченным содержанием белка и жиров (недоедание) -особенно в тропических странах

● Дефицит антиоксидантов в пище

● Обменными гормональные нарушения — гиперлипидемия, гиперкальциемия

● Токсические воздействия — химические вещества, включая лекарственные препараты

● Нарушения кровообращения

● Аллергические реакции

● Наследственная предрасположенность.

✎ Клиническая картина Хронический панкреатит на ранних стадиях проявляется приступами острого панкреатита.

● Особенности болевого синдрома (при прогрессировании функциональной недостаточности уменьшаются продолжительность и интенсивность)

● Язвенно-подобный болевой синдром (голодные или ранние боли, ночные боли)

● Болевой синдром по типу левосторонней почечной колики

● Боли в правой подрёберной области (в 30-40% случаев сопровождаются желтухой)

● Болевой синдром с нарушением мотори-ки (в сочетании с ощущением тяжести после еды и рвотой)

● Распространённый болевой синдром (без чёткой локализации).

● Симптом Мёйо-Робсонй, положительные симптомы де Мюссй, Кача, Гротта. При тонкой брюшной стенке пальпируют плотную и болезненную головку поджелудочной железы.

● Через несколько лет доминируют

● Стеаторея

● Синдром мальабсорбции с последующим снижением массы тела

● Проявления сахарного диабета

● Для хронического .фиброзно-индуративного панкреатита характерна перемежающаяся желтуха, обусловленная сдавлением общего жёлчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы.

.

❐ Лабораторные исследования

● Анализ крови в период обострения

● Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево

● Увеличение активности амилазы (крови и мочи)

● Гипопротеинемия и диспротеинемия за счёт повышенного содержания глобулинов

● Нарушение толерантности к глюкозе

● Копрологическое исследование — креаторея и стеаторея, что свидетельствует о снижении внешней секреции поджелудочной железы

● Дуоденальное содержимое. Уменьшение активности ферментов в дуоденальном содержимом до и после стимуляции поджелудочной железы соляной кислотой, секретином и панкреозимином указывает на снижение внешнесекреторной функции вследствие поражения паренхимы поджелудочной железы

● Морфинпрозериновая проба: морфин (1 мл 1% р-ра) и прозерин (1 мл 0,05% р-ра). Применяют с целью оценки функционального состояния поджелудочной железы. При склерозе паренхимы железы активность амилазы в крови и моче снижена.

.

❐ Специальные исследования

● Рентгенологическое исследование органов брюшной полости — в 30-40% случаев панкреатический кальциноз, симптом перевёрнутой тройки

● Рентгенография желудка позволяет выявить его смещение, сужение просвета и развёртывание контура петли двенадцатиперстной кишки при кистах поджелудочной железы

● Рентгенография двенадцатиперстной кишки в состоянии гипотонии (атропин 1 мл 0,1% р-ра, глюконат кальция 10 мл 10% р-ра в/в) помогает обнаружить парапапиллярный дивертикул, опухоль фатерова сосочка, дуоденобилиарный рефлюкс, контуры головки поджелудочной железы, развёрнутость петли двенадцатиперстной кишки, деформацию нисходящего сегмента двенадцатиперстной кишки (симптом Фрбстберга)

● УЗИ — кальцификация поджелудочной железы или псевдокисты, содержащие жидкость, скопление асцитической жидкости

● КТ — размер и контуры поджелудочной железы, опухоль или киста, кальцификация

● Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография — деформация и диффузное расширение протока, имеющее неправильный чёткообразный вид (цепь озёр), задержка камней в общем жёлчном протоке, камни и стриктуры панкреатического протока

● Стимуляция секретином и аспирация содержимого двенадцатиперстной кишки — низкая концентрация бикарбоната в панкреатическом секрете и уменьшение секреции ферментов

● Селективные целиако- и мезентерикография — деформация, сужение, извилистость и расширение сосудов поджелудочной железы

● Радиоизотопное исследование (технеций, селен-метионин, радиоактивное золото) — негомогенное накопление изотопа с участками разрежения, нечёткость контуров железы, дефекты накопления препарата при кисте или опухоли

● Дуоденоманометрия и дуоденокинезиография — характерен гипо- и акинетический тип сокращения двенадцатиперстной кишки. Дифференциальный диагноз

● Хронический панкреатит на ранних стадиях — см. Панкреатит острый

● Хронический панкреатит на поздних сроках

● Заболевания, сопровождаемые синдромом мальабсорбции

● Заболевания, сопровождаемые нарушением проходимости дистальных отделов жёлчных путей (в т.ч. опухоль поджелудочной железы).

.

❐ Лечение:

Тактика ведения

● В период обострения необходимо подавление внешнесекреторной функции поджелудочной железы

● Голодание, употребление минеральной воды

● Инфузионная терапия

● Холинолитики, спазмолитики, антигистаминные препараты, антибиотики (для профилактики вторичного инфици-рования кист), ингибиторы протеаз, цитостатики

● Блокаторы гистаминовых Н,-рецепторов (например, циметидин) или ан-тацйды 4 Панкреатические ферменты (панкреатин, панзинорм, метионин, фестал) — для лечения стеатореи и облегчения боли (антациды или антагонисты Н2-рецепторов могут повысить эффективность пероральных ферментных препаратов)

● Паранефральная новокаиновая блокада

● В период ремиссии

● Диета № 5а

● Панкреатические ферменты, витаминотерапия

● Лечение сопутствующей патологии

● Санаторно-курортное лечение — бальнеологические курорты (Боржоми, Ессентуки, Железноводск, Пятигорск, Карловы Вары и др.). Хирургическое лечение

● Показания

● Неэффективность консервативной терапии

● Упорный болевой синдром: эффективность 60-80%

● Осложнённые формы (киста, свищ, желтуха)

● Фибринозно-индуративный панкреатит, сопровождаемый механической желтухой или выраженным дуоденостазом.

● Виды операций

● Прямые вмешательства на поджелудочной железе проводят при сужениях и камнях вирзунгова протока, подозрении на рак, необратимых фиброзных изменениях паренхимы железы, кальцинозе и псевдокисте. Основные вмешательства на поджелудочной железе при первичном хроническом панкреатите — резекции и операции внутреннего дренирования

● Больным с желчнокаменной болезнью выполняют вмешательства, направленные на восстановление оттока жёлчи и панкреатического сока (холецистэктомия, холедохостомия, папиллосфинктеропластика и вирзунгопластика)

● Левостороннюю резекцию поджелудочной железы производят при выраженном фиброзно-склеротическом процессе, кальцинозе, кистах и свищах тела и хвоста железы. В зависимости от результатов вирзунгографии на операционном столе определяют показания к ушиванию культи железы или формированию панкреатоеюнального соустья по Дювалю или Пуэстду

● По Дювалю на культю железы накладывают анастомоз с изолированной петлёй тонкой кишки по Ру конец в конец или конец в бок, если просвет кишки уже культи поджелудочной железы. Проксимальный конец тощей кишки анастомозируют с дистальной частью конец в бок

● По Пуэстоу. В продольном направлении рассекают вирзунгов проток культи железы и формируют анастомоз с изолированной петлёй тощей кишки по Ру. Продольную панкреатоеюностомию по Пуэстоу выполняют при множественных стриктурах и камнях вирзунгова протока, рубцовом процессе и блокаде панкреатического протока в области головки железы. Цель операции — декомпрессия протокового бассейна путём улучшения оттока панкреатического сока в кишечник

● При изолированном стенозе устья вирзунгова протока производят продольную панкреатоеюностомию в сочетании с вирзунгопластикой

● При диффузном поражении поджелудочной железы показана её субтотальная резекция. При портальной гипертёнзии, вызванной сдавленней селезёночной вены поджелудочной железой, выполняют резекцию железы со спленэктомией для предупреждения возможных пищеводно-желудочных кровотечений

● Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке при хроническом панкреатите направлены на иссечение язвы, дивертикула, подавление кислотообразующей функции желудка, ликвидацию дуоденостаза, улучшение пассажа жёлчи и панкреатического сока. При язвах желудка, пенетрирующих в поджелудочную железу, показана резекция желудка по Билльрот-l. При язве двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в головку поджелудочной железы и осложнённой вторичным панкреатитом, эффективна селективная проксимальная ваготомия в сочетании с дренирующими операциями желудка или резекция желудка по Билльрот-ll в модификациях

● При парапапиллярных дивертикулах показана дивертикулэктомия. При неудалимых дивертикулах производят отключение двенадцатиперстной кишки.

.

❐ Осложнения

● Абсцессы, кисты, кальцификаты поджелудочной железы

● Стеноз вирзунгова протока

● Тромбоз селезёночной вены

● Портальная гипертёязия

● Сахарный диабет

● На фоне длительного течения возможно вторичное развитие рака поджелудочной железы.

✎ См. также: Алкоголизм, Болезнь желчнокаменная, Болезнь язвенная двенадцатиперстной кишки, Болезнь язвенная желудка, Панкреатит, Панкреатит острый МКБ

● К86.0 Хронический панкреатит алкогольной этиологии

● К86.1 Другие хронические панкреатиты