ПАНКРЕАТИТ ОСТРЫЙ

мед.

Острый панкреатит — воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы, обусловленное ферментативным аутолизом, вызванным различными причинами. Этиология

● Заболевания жёлчных путей (желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, стеноз фатерова сосочка)

● Алкогольный эксцесс и обильная жирная пища

● Оперативные вмешательства на поджелудочной железе и прилегающих органах, травма живота с повреждением поджелудочной железы

● Острое нарушение кровообращения в железе (перевязка сосуда, тромбоз, эмболия)

● Тяжёлые аллергические реакции

● Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь, парапапиллярный дивертикул, дуоденостаз)

● Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография

● Вирусные инфекции (эпидемический паротит)

● ЛС (азатиоприн, эстрогены, тиазиды, фуросемид, сульфаниламиды, глюкокортикоиды и вальпроевая кислота)

● Гиперкальциемия, гиперпаратиреодит, уремия

● Трансплантация почки.

.

❐ Патогенез

● Ферментативный аутолиз ткани железы с развитием демаркационной воспалительной реакции и образованием микротромбов

● Прогрессирующее течение заболевания характеризуется пан-креатогенной токсемией, гемодинамическими нарушениями, угнетением деятельности паренхиматозных органов и постнекротическими осложнениями.

Патоморфология. В поджелудочной железе отмечают аутолиз, внутритканевый отёк, геморрагии, клеточный и жировой некроз.

Клинико-морфологическая классификация

● Отёчная форма панкреатита

● Жировой панкреонекроз

● Геморрагический панкреонекроз.

.

❐ Клиническая картина

● Постоянные сильные опоясывающие боли и боли в эпигастральной области, сопровождаемые тошнотой и рвотой

● Живот при пальпации болезнен, напряжён и умеренно вздут

● Положительные симптомы Щёткина-Блюмберга, Воскресенского, Мёйо-Робсона, Раздольского. Выраженность симптомов зависит от формы заболевания, степени интоксикации и осложнений

● Кожа и слизистые оболочки часто бледные, иногда цианотичные или желтушные. Появляются синдром Мондора, симптом Грея Тёрнера, симптом Каллена. Температура тела при отёчном панкреатите нормальная

● При панкреонекрозе наиболее выражен болевой синдром в эпигастральной области. При прогрессирующем течении панкреонекроза на 7-10 сут заболевания боли в животе уменьшаются из-за гибели чувствительных нервных окончаний в поджелудочной железе. Также характерны тяжёлое состояние, рвота, повышение температуры тела (37,7-38,3 °С), цианоз кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотёнзия, олигурия, симптомы перитонита. Характерны симптомы Грюнвальда и Дэвиса. Нередко симптомы интоксикации превалируют над местными проявлениями заболевания

● При пара-панкреатической флегмоне и абсцессе поджелудочной железы отмечают ухудшение состояния: повышение температуры тела, озноб, воспалительный инфильтрат в верхнем этаже брюшной полости, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево

● Тяжёлое воспаление и некроз поджелудочной железы могут вызвать кровотечение в забрюшинное пространство, способное привести к гиповолемии (артериальная гипотёнзия, тахикардия) и скоплению крови в мягких тканях. Лабораторные исследования

● Общий анализ крови — лейкоцитоз (10-20х109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево

● Биохимический анализ крови

● Повышенное содержание амилазы -95% случаев (при панкреонекрозе снижается)

● Увеличение отношения амилазы к клиренсу креатинина (выше 5%), составляющего в норме 1-4%

● Повышение Ш до 50-55%

● Умеренное повышение содержания АЛТ и/или ACT при сопутствующем алкогольном гепатите или холедохолитиазе

● Умеренное повышение концентрации ЩФ при сопутствующем алкогольном гепатите или холедохолитиазе

● Гипербилирубинемия — у 15-25% больных

● Повышенное содержание сывороточной липазы

● Гипергликемия при тяжёлом течении

● Гипокаль-циекия в первый день заболевания.

.

❐ Специальные исследования

● Обзорная рентгенография органов брюшной полости — признаки динамической непроходимости кишечника, скопление газа в области малого сальника (абсцесс внутри или около поджелудочной железы); смещение органов брюшной полости

(экссудация и отёк малого сальника и органов, прилежащих к поджелудочной железе); размытые тени подвздошно-поясничных мышц при забрюшинном некрозе поджелудочной железы

● Рентгеноконтрастное исследование с бариевой взвесью используют для диагностики патологии верхних отделов ЖКТ: возможно увеличение радиуса подковы двенадцатиперстной кишки вследствие отёка поджелудочной железы, при релаксационной дуоденографии можно выявить симптом подушки

● Рентгенологическое исследование органов грудной клетки — плевральный выпот (редко)

● УЗИ поджелудочной железы — снижение эхогенности, отёк, утолщение в переднезаднем направлении, практическое отсутствие тканей между поджелудочной железой и селезёночной веной

● КТ поджелудочной железы (большая разрешающая способность)

● Селективная целиакография: при отёчном панкреатите — усиление сосудистого рисунка; при панкреонекрозе — сужение просвета чревного ствола, ухудшение кровоснабжения железы с участками выключения сосудистого русла

● Радиоизотопное исследование при панкреонекрозе — отсутствие фиксации изотопа в поджелудочной железе, снижение выделительной функции печени

● Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

● Лапароскопия -очаги жирового некроза, кровоизлияния и отёк желудочно-ободочной связки, экссудат в брюшной полости (серозный или геморрагический), оценивают состояние жёлчного пузыря. Дифференциальный диагноз

● Пенетрирующая или перфорирующая язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки

● Острый холецистит

● Холедохолитиаз

● Обструкция брыжеечных сосудов и/или инфаркт

● Перфорация внутренних органов

● Обтурационная кишечная непроходимость

● Аневризма аорты

● Рак поджелудочной железы

● Острый аппендицит

● Эктопическая беременность

● Задний ИМ

● Гематома мышц передней брюшной стенки

● Тупая травма или проникающее ранение селезёнки.

.

❐ Лечение:

✎ Диета:. Назначают голодание до 7 сут; после уменьшения выраженности болей следует принимать пищу маленькими порциями с высоким содержанием углеводов, ограничением жиров и белков (для снижения секреции панкреатических ферментов). Расширение диеты в соответствии с состоянием больного. Тактика ведения

● При отёчной форме панкреатита

● Назогастральный зонд и дренирование желудка — при рвоте, тошноте

● В/в р-ры глюкозы, Рингера-Локка (1,5-2 л), реополиглюкин (понижает вязкость крови, препятствует агрегации форменных элементов крови, приводя к улучшению микроциркуляции и уменьшению отёка поджелудочной железы), гемодез (связывает токсины и быстро выводит их с мочой)

● Литическая смесь: промедол, атропин, димедрол, новокаин

● Ингибиторы протеаз: контрикал, трасилол, гордокс

● Умеренный форсированный диурез

● Для снятия спазма сфинктера Одди и сосудов — папаверина гидрохлорид, атропина сульфат, платифиллина гидрохлорид, но-шпа, эуфиллин

● Антигистаминные препараты (прометазина гидрохлорид [пипольфен], хлоропирамин [супрас-тин), дифенилгидрамина гидрохлорид [димедрол]) — для уменьшения сосудистой проницаемости, обезболивающего и седа-тивного действия

● Паранефральная новокаиновая блокада и блокада чревных нервов для купирования воспалительного процесса и болевой реакции, уменьшения внешней секреции поджелудочной железы, нормализации тонуса сфинктера Одди, улучшения оттока жёлчи и панкреатического сока. Эти манипуляции можно заменить введением 0,5% р-ра новокаина в/в

● На 3-5 сут больных выписывают, как правило, в удовлетворительном состоянии.

● При панкреонекрозе (лечение жирового и геморрагического панкреонекроза проводят в реанимационном отделении)

● Для быстрого восстановления ОЦК и нормализации водно-электролитного обмена — в/в введение р-ров глюкозы, Рингера-Лбкка, бикарбоната натрия (гидрокарбоната натрия), а также реополиглюкина, гемодеза, а затем плазмы, альбумина с одновременной стимуляцией диуреза

● Литическая смесь, ингибиторы протеаз, цитостатики

● Цитостатики (например, 5-фторурацил) оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее действие и (главное!) тормозят синтез протеолитических ферментов

● Ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол, гордокс) подавляют активность трипсина, калли-креина, плазмина, образуя с ними неактивные комплексы. Их вводят в/в каждые 3-4 ч ударными дозами (например, контрикал до 80-320 тыс ЕД/сут)

● Для форсирования диуреза — в/в маннитол (маннит) 15% р-р 1-2 г/кг или фуросемид 40 мг

● При инфекционном процессе (например, в лёгких, желчевыводящих или мочевых путях) — антибиотики широкого спектра действия. Данные об эффективности применения антибиотиков для профилактики гнойных осложнений в поджелудочной железе противоречивы. При инфекционном поражении поджелудочной железы необходимо проведение антибиотикотерапии

● Для уменьшения внешней секреции поджелудочной железы показаны холод на эпигастральную область, аспирация желудочного содержимого, внутрижелудочная гипотермия

● Ультрафиолетовое лазерное облучение крови (по 15 мин, 2-10 сеансов) купирует болевой синдром и воспалительный процесс, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию

● Методы экстра-корпоральной детоксикации (плазмаферез, лимфосорбция) направлены на выведение из организма ферментов поджелудочной железы, калликреина, токсинов, продуктов клеточного распада

● Близкофокусная лучевая терапия обладает противовоспалительным действием. Проводят 3-5 сеансов

● В случае прогрессирования признаков перитонита показано хирургическое дренирование полости малого сальника и брюшной полости.

✎ Хирургическое лечение проводят при

● Неэффективности консервативной терапии — дренирование сальниковой сумки и брюшной полости, некрэктомия

● Невозможности исключить острое хирургическое заболевание органов брюшной полости

● Симптомах разлитого перитонита

● Сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом

● Панкреатите, обусловленном вклиненным камнем жёлчного пузыря, — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, сфинктеротомия и удаление камня

● Тяжёлой тупой травме или проникающем ранении живота.

.

❐ Осложнения

● Токсические

● Панкреатический шок

● Делирий

● Печёночно-почечная и сердечно-сосудистая недостаточность

● Постнекротические

● Абсцесс поджелудочной железы

● Флегмона забрюшинной клетчатки

● Перитонит

● Эрозивные кровотечения

● Кисты и панкреатические свищи.

✎ Прогноз

● Признаки, выявляемые при поступлении

● Возраст старше 55 лет

● Количество лейкоцитов в периферической крови более 16х109/л

● Концентрация глюкозы крови натощак выше 11 ммоль/л

● Активность ЛДГ в крови выше 350 МЕ/л

● Содержание ACT более 25 МЕ/л

● Признаки, выявляемые через 48 ч после поступления

● Падение Ж

более чем на 10%

● Повышение в крови содержания азота мочевины крови до 1,8 ммоль/л

● Концентрация кальция сыворотки крови ниже 2 ммоль/л

● р.О, ниже 60 мм рт.ст.

● Дефицит оснований больше 4 мЭкв/л

● Потери жидкостей в третье пространство — более 6 л

● При наличии менее 3 из указанных выше признаков летальность 1 %, 3-4 — 16%, 7 — 90%, более 7 — 99%

● 85-90% случаев отёчной формы острого панкреатита разрешается спонтанно, смертность 3-5%.

✎ См. также: Алкоголизм, Болезнь желчнокаменная, Болезнь язвенная двенадцатиперстной кишки. Болезнь язвенная желудка, Панкреатит, Панкреатит хронический МКБ. К85 Острый панкреатит

✎ Литература: Острый панкреатит и его осложнения. Шалимов СА, Радзиховский АП, Ничитайло НЕ. Киев: Наук, думка, 1990