КАТАРАКТА

мед.

Катаракта — частичное или .полное помутнение вещества или капсулы хрусталика, приводящее к снижению остроты зрения вплоть до полной его утраты. Частота

● Старческая катаракта составляет более 90% всех случаев

● 52-62 года — 5% людей

● 75-85 лет — 46% имеют значительное снижение остроты зрения (0,6 и ниже)

● У 92% можно обнаружить начальные стадии катаракты.

.

❐ Этиология

● Старческая катаракта

● Длительное (в течение всей жизни) увеличение слоев волокон хрусталика приводит к уплотнению и обезвоживанию ядра хрусталика, обусловливающим ухудшение зрения

● С возрастом происходят изменения биохимического и осмотического баланса, необходимого для прозрачности хрусталика; наружные волокна хрусталика гидратируются и становятся мутными, ухудшая зрение

● Другие типы

● Локальные изменения в распределении белков хрусталика, ведущие к рассеиванию света и проявляющиеся как помутнение хрусталика

● Травмы капсулы хрусталика приводят к попаданию водянистой влаги внутрь хрусталика, помутнению и набуханию хрусталикового вещества.

.

❐ Факторы риска

● Возраст старше 50 лет

● Наличие сахарного диабета, гипопаратиреоза, увеита, системных заболеваний соединительной ткани

● Травмы хрусталика

● Удаление катаракты в анамнезе (вто; ричиая катаракта).

Стадии

● Начальная стадия — помутнения клиновидной формы располагаются в глубоких слоях коры периферических отделов хрусталика, постепенно сливаются по его Экватору, продвигаясь к осевой части коры и к капсуле

● Незрелая (набухающая) стадия — помутнения занимают лишь часть коры хрусталика; наблюдают признаки его гидратации: увеличение объёма хрусталика, уменьшение глубины передней камеры глаза, в ряде случаев повышение внутриглазного давления

● Зрелая стадия — помутнения занимают все слои хрусталика, зрение снижено до светоощущения

● Перезрелая — последняя стадия развития старческой катаракты, характеризующаяся дегидратацией помутневшего хрусталика, уменьшением его объёма, уплотнением и дистрофическим перерождением капсулы. Классификация по этиологии

● Врождённая

● Приобретённая

● Старческая — дистрофические процессы в веществе хрусталика.

Виды старческой катаракты

● Дырчатая — помутнение расположено между поверхностью зрелого ядра и передней поверхностью эмбрионального ядра хрусталика

● Молочная (морганиева катаракта) характеризуется превращением помутневших корковых слоев вещества хрусталика в жидкость молочно-белого цвета; ядро хрусталика перемещается при изменении положения глазного яблока

● Чёрная катаракта (катаракта Бурля) характеризуется диффузным помутнением ядра хрусталика и постепенным развитием склерозирования, а затем помутнения его кортикальных слоев с приобретением бурой окраски различных оттенков, вплоть до чёрного

● Ядерная катаракта характеризуется диффузным гомогенным помутнением ядра хрусталика.

● Катаракта, возникающая на фоне сопутствующей патологии, — диабетическая, на фоне гипопаратиреоза, системных заболеваний соединительной ткани, заболеваний глаз (глаукома, миопия, увеит, меланома, ретинобластома), заболеваний кожи (дерматогенная), длительного Приёма глюкокортикоидов (кортизоновая).

● Медная (халькоз хрусталика) — передняя субкапсулярная катаракта, возникающая при наличии в глазном яблоке инородного тела, содержащего медь, и обусловленная отложением её солей в хрусталике; при офтальмоскопии наблюдают помутнение хрусталика, напоминающее цветок подсолнуха.

● Миотоническая — катаракта у больных миотонической дистрофией, характеризующаяся мелкими множественными помутнениями всех слоев хрусталика.

● Токсическая — катаракта в результате воздействия токсических веществ (например, нафталина, динитрофенола, ртути, алкалоидов спорыньи).

● Травматическая катаракта — механическое воздействие, воздействие тепла (инфракрасное излучение), электрического шока (электрическая), радиации (лучевая), контузии (контузионная катаракта)

● Геморрагическая катаракта — обусловлена пропитыванием хрусталика кровью; наблюдают редко

● Кольцевидная катаракта (катаракта Фоссиуса) — наблюдаемое после контузии глазного яблока помутнение передней части капсулы хрусталика, обусловленное отложением на ней частиц пигмента радужки

● Люксированная -при вывихе хрусталика f Перфорационная — при повреждении капсулы хрусталика (как правило, прогрессирует)

● Розеточная — помутнение перистого вида расположено тонким слоем под капсулой хрусталика по ходу швов его коры

● Сублюксированная — при подвывихе хрусталика.

● Вторичная — возникает после удаления катаракты; в этом случае происходит помутнение задней капсулы хрусталика, обычно оставляемой при его удалении

● Истинная (остаточная) — катаракта, обусловленная оставлением в глазу элементов хрусталика при экс-тракапсулярной экстракции катаракты

● Ложная катаракта — помутнение передней пограничной пластинки стекловидного тела, обусловленное Рубцовыми изменениями после интракапсулярной экстракции катаракты.

✎ Классификация: по внешнему виду

● Голубая — помутнённый участок имеет голубую или зеленоватую окраску

● Лентикулярная -помутнение хрусталика при сохранении прозрачности его капсулы

● Перепончатая — очаги помутнения хрусталика расположены тяжами, что имитирует наличие зрачковой перепонки

● Сумочная — нарушена прозрачность капсулы хрусталика, но не его вещества

● Тремолирующая — перезрелая катаракта, движения глаза сопровождаются дрожанием хрусталика в связи с дегенерацией волокон цинновой связки. Классификация по степени прогрессирования

● Стационарные (чаще всего врождённые, помутнение с течением времени не меняется)

● Прогрессирующие (практически всегда приобретённые, помутнение хрусталика с течением времени усиливается). Классификация по локализации в веществе хрусталика

● Кап-сулярные

● Субкапсулярные

● Кортикальные (передние и задние)

● Зо-нулярные

● Чашеобразные

● Полные (тотальные).

.

❐ Клиническая картина

● Общая симптоматика

● Безболезненное прогрессирующее снижение остроты зрения

● Пелена перед глазами, искажение формы предметов

● При офтальмологическом исследовании выявляется помутнение хрусталика различной выраженности и локализации.

● Старческая катаракта

● Начальная — снижение остроты зрения, помутнение субкапсулярных слоев вещества хрусталика

● Незрелая — острота зрения 0,05-0,1; помутнение ядерных слоев хрусталика, набухание вещества может спровоцировать развитие болевого синдрома и повышение внутриглазного давления вследствие появления вторичной фако-генной глаукомы

● Зрелая — острота зрения ниже 0,05, полное диффузное помутнение всего хрусталика

● Перезрелая -разжижение вещества хрусталика, появление вакуолей (полостей, заполненных жидкостью), хрусталик принимает перламутровый вид.

● При ядерной катаракте первоначально возникает миопия на фоне существующей пресбиопии; пациент обнаруживает что способен читать без очков, что обычно воспринимается пациентом позитивно (второе зрение). Это происходит из-за гидратации хрусталика при начальной катаракте, что приводит к увеличению его преломляющей способности.

.

❐ Лабораторные исследования

● Исследование периферической крови на содержание глюкозы и кальция

● Биохимический анализ крови с определением РФ, антинуклеарных AT и других показателей при наличии характерной клинической картины

● Активное выявление туберкулёза.

.

❐ Специальные исследования

● Качественная оценка остроты зрения и рефракции; в случае выраженного снижения остроты зрения показаны тесты на определение локализации в пространстве источника яркого света. Возможная гипергликемия при сахарном диабете может обусловить осмотические изменения в веществе хрусталика и повлиять на результаты исследований

● Определение ретинальной остроты зрения (изолированной способности сетчатки воспринимать зрительные объекты, при этом состояние преломляющих сред глаза не учитывают; определение производят при помощи направленного пучка лазерного излучения). Подобное исследование часто проводят в предоперационном периоде с целью точного прогнозирования послеоперационной остроты зрения

● Ангиография сетчатки с флюоресцеином показана для выявления сопутствующей патологии при несоответствии ухудшения остроты зрения степени помутнения хрусталика. Дифференциальный диагноз

● Другие причины снижения остроты зрения — поверхностное помутнение роговицы вследствие рубцовых изменений, опухоли (в т.н. ретинобластома, требующая немедленного хирургического лечения из-за высокого риска метастазирования), отслойка сетчатки, рубцы сетчатки, глаукома. Показано биомикроскопическое или офтальмоскопическое исследование

● Нарушение зрения у пожилых часто возникает при взаимодействии нескольких факторов, например катаракты и макулярной дегенерации, поэтому при установлении причины снижения остроты зрения не следует ограничиваться выявлением лишь одной патологии.

.

❐ Лечение:

Тактика ведения

● Старческая катаракта

● Процесс развивается постепенно, поэтому обычно пациент не осознаёт, насколько выражены патологические изменения. На фоне сформированных привычек и навыков даже значительное помутнение хрусталика воспринимается как естественное возрастное ослабление зрения. Отсюда необходимость тщательного

разъяснения пациенту его состояния

● Начальные этапы -применение средств, замедляющих прогрессирование патологического процесса, иногда даже переводящих катаракту в стационарную стадию. Однако в дальнейшем практически всегда возникает необходимость хирургического лечения (экстракция катаракты)

● При диабетической катаракте медикаментозная противодиабетическая терапия позволяет замедлить развитие процесса, однако при снижении остроты зрения ниже 0,1 показано оперативное лечение

● При гипопаратиреозе -коррекция метаболических нарушений (введение кальция, препаратов гормонов щитовидной железы), при снижении остроты зрения ниже 0,1-0,2 — оперативное лечение

● Тактика при травматической катаракте — оперативное лечение через 6-12мес после травмы; отсрочка необходима для заживления повреждённых тканей

● Увеитная катаракта — препараты, замедляющие развитие заболевания, мидриатики. При неэффективности и падении остроты зрения ниже 0,1-0,2 показано оперативное лечение, осуществляемое только в случае отсутствия активного процесса

● Диета. В зависимости от этиологии заболевания (при сахарном диабете — диета № 9; при гипотиреозе — увеличение содержания белков, ограничение жиров и легкоусвояемых углеводов). Хирургическое лечение

● Основное показание к хирургическому лечению — острота зрения ниже 0,1.

● Вопрос об имплантации интраокулярной линзы решают индивидуально.

● Противопоказания

● Тяжёлые соматические заболевания (туберкулёз, коллагенозы, гормональные нарушения, тяжёлые формы сахарного диабета)

● Сопутствующая патология глаз (вторичная некомпенсированная глаукома, гемофтальм, рецидивирующие йридоциклиты, эндофтальмит, отслойка сетчатки).

● Послеоперационный уход

● В течение 10-12 дней накладывают повязку с ежедневной перевязкой

● После снятия повязки 3-6 р/сут. инсталлируют антибактериальные, мидриатические ЛС, глюкокортикоиды

● Швы снимают через 3-3,5 мес

● Следует избегать подъёма тяжестей, наклонов в течение нескольких недель

● Оптическую коррекцию назначают через 2-3 мес.

✎ Лекарственная терапия: (только по назначению офтальмолога). Для замедления развития катаракты (для улучшения трофики хрусталика) — глазные капли: вита йоду рол трифос-фаденин, офтан катахром, витафакол, тауфон, квинакс.

.

❐ Наблюдение

● При прогрессировании катаракты применяют коррекцию остроты зрения с помощью линз вплоть до операции

● В послеоперационном периоде показана коррекция возникшей аметропии вследствие афакии

● Ввиду быстрых изменений послеоперационной остроты зрения необходимы частые обследования и соответствующая коррекция.

.

❐ Осложнения

● Расходящееся косоглазие

● Факогенная глаукома. Течение и прогноз

● При отсутствии первичного заболевания глаз и экстракции катаракты прогноз благоприятный

● Прогрессирующее развитие приводит к полной потере предметного зрения. Сопутствующая патология

● Сахарный диабет

● Гипопаратиреоз

● Системные заболевания соединительной ткани

● Заболевания глаз (миопия.глаукома, увеиты,отслойка сетчатки, пигментная дегенерация сетчатки).

✎ См. также: Катаракта врождённая, Амблиопия, Галактоземия (nl), Гипопаратиреоз, Глаукома закрытоугольная первичная, Дегенерация возрастная макулярная, Меланома собственно сосудистой оболочки глаза, Отслойка сетчатки, Ретинобластома, Сахарный диабет, Синдром Барде-Бйдля (nl), Увеит МКБ

● Н25 Старческая катаракта

● Н26 Другие катаракты