ИНФЕКЦИЯ ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ГЛАЗ

мед.

Герпетическая инфекция глаз обусловлена вирусами Herpes simplex (HSV) типа 1 и 2 или вирусом Herpes zoster (HZV) и может поражать веки и окружающую кожу, а также вызывать конъюнктивит, кератит, увеит, ретинит и неврит зрительного нерва, как правило, при реактивации скрытой инфекции в организме. Вирус Эпстайна-Барр может служить причиной конъюнктивита или кератита при инфекционном мононуклеозе. Цитомегаловирус (его также относят к герпесвирусам) может обусловить тяжёлый ретинит у ВИЧ-инфицированных лиц. Частота

● HSV — 500 000 случаев в год; 1 врождённый случай на 10 000 новорождённых

● HZV — 300 000 случаев в год. Этиология

● Первичная инфекция — неонатальное заражение HSV (обычно HSV-2); первично глазная инфекция HSV (обычно HSV-1)

● Вторичная инфекция — реактивация HSV или HZV из тройничного ганглия. Факторы реактивации:

● Лихорадка

● УФО

● Переохлаждение

● Системные заболевания

● Менструация

● Стресс

● Местная травма

● Иммунодефицита.

.

❐ Факторы риска

● Близкий контакт с HSV

● Герпетические инфекции в анамнезе.

.

❐ Патоморфология

● Везикулярная сыпь на коже: при HZV происходит поражение кожи верхнего века

● Дендритический (древовидный) кератит

● HSV-скопления окрашиваются флюоресцеином

● Большие географические язвы роговицы

● Воспаление роговицы, могут появиться помутнение и неоваскуляризация

● Увеит

● Гиперемия и отёк зрительного нерва.

✎ Клиническая картина варьирует в зависимости от этиологического фактора и вовлекаемой в патологический процесс структуры глаза

● Боль в глазу

● Покраснение глаза (обычно одностороннее)

● Фотофобия

● Слезотечение

● Сыпь на коже и веках

● Снижение остроты зрения

● Лихорадка и недомогание (при HZV или инфекционном мононуклеозе).

.

❐ Лабораторные исследования

● Вирусологическое исследование (обнаружение вирусов в роговице, конъюнктиве или коже, а также противовирусных флюоресцирующих AT)

● Бактериоскопия соскобов с повреждённой роговицы или кожи с прокрашиванием по Романовскому-Гимза — обнаружение многоядерных гигантских клеток. Специальные исследования

● Окрашивание флюоресцеином роговицы — положительная окраска при HSV-инфекции

● Окраска роговицы бенгальским розовым — положительный результат при HZV и HSV

● Чувствительность роговицы обычно понижена

● Исследование с помощью щелевой лампы

● Измерение внутриглазного давления

● Больных моложе 40 лет с HZV-инфекцией следует обследовать на иммунодефицит.

.

❐ Дифференциальный диагноз

● Вирусные конъюнктивиты другой этиологии

● Бактериальный кератоконъюнктивит

● Хламидийный конъюнктивит

● Аллергический конъюнктивит

● Травма роговицы

● Токсический конъюнктивит

● Грибковый кератит

● Ирит/увеит

● Склерит.

.

❐ Лечение:

✎ Режим:

● Амбулаторный

● Госпитализация для парентерального лечения тяжёлых системных осложнений. Лекарственная терапия

● При поражении кожи век

● Элементы сыпи смазывают 1 % р-ром бриллиантового зелёного.

ф Местно — теброфен (0,25-0,5%), флореналь (0,5%) или ацикловир (3%).

● Для профилактики вторичной инфекции — местно антибиотики, например тетрациклиновая или эритромициновая глазная мазь 2 р/сут в течение 1-2 нед.

● При кератите, вызванном HSV (при повреждении эпителия).

● Местно — зовиракс (ацикловир) 3% глазная мазь 5 р/сут в течение 7-10 сут или идовиран (идоксуридин) 0,1% р-р 3-5 р/сут не более 2 нед.

● Полудан 200 мкг в 2 мл дистиллированной воды закапывают в конъюнктивальный мешок 6-8 р/сут, по мере стихания воспаления — 3-4 р/сут или.

● Препараты а-интерферона (например, интерферон, интер-лок) закапывают в конъюнктивальный мешок 6-8 р/сут.

● Для профилактики и лечения бактериальной инфекции -антибиотики местно, например 0,25% р-р левомицетина 3-5 р/сут.

● При стромальном кератите и увейте, вызванных HSV, дополнительно к ЛС, применяемым при повреждении эпителия, назначают.

● Подконъюнктивальные инъекции — полудан в чередовании с интерферонами (по 0,5 мл).

● При увейте — инсталляции 1 % р-ра атропина сульфата 1-2 р/сут.

● Иммуноглобулин 1,5 мл в/м 1 раз в 3 дня, всего 7 инъекций.

● Ацикловир по 200 мг внутрь 3-5р/сутв течение 5-10 сут; при тяжёлом и персистирующем течении заболевания -по 5-10 мг/кг в/в каждые 8 ч в течение 5-10 сут (после госпитализации).

● Местно — глюкокортикоиды 1-4 р/сут в течение 1-3 нед (лучше в р-ре в разведении 1:10 или 1:100). Назначают только в сочетании с противовирусными средствами и лишь после полной эпителизации роговицы в регрессивном периоде заболевания для подавления её васкуляризации и для снятия остаточных воспалительных явлений. Противопоказание -древовидный кератит.

● При кератите или увейте, вызванном HZV

● Ацикловир по 800 мг- внутрь 5 р/сут в течение 10 сут; назначают в первую неделю заболевания.

● Местно глюкокортикоиды (без обязательного сочетания с противовирусными средствами), например инстилляции 0,1% р-ра дексаметазона каждые 2 ч.

● Глазные капли атропина сульфата (1% р-р по 1 капле 3 р/сут) при обязательном периодическом исследовании внутриглазного давления.

● Пациентам старше 60 лет без сопутствующей серьёзной патологии для профилактики постгерпетической невралгии -короткий курс высоких доз глюкокортикоидов, например преднизолон внутрь тремя короткими курсами (3-7 сут) по 60, 45 и 30 мг/сут соответственно.

● При неврите зрительного нерва, увейте, хориоретините или поражении черепных нервов, вызванном HZV.

● Ацикловир 5-10 мг/кг в/в каждые 8 ч в течение 1 нед.

● Преднизолон по 60 мг/сут внутрь однократно в утренние часы в течение 3-7 сут, затем снижая дозу на 15 мг каждую неделю.

● Ретробульбарные инъекции 0,1% р-ра дексаметазона (по 0,5 мл ежедневно).

● При вторичной глаукоме для снижения секреции водянистой влаги — тимолол (0,5% глазные капли 2 р/сут).

● При нейротрофических язвах или персистирующем поражении эпителия для предотвращения токсического эффекта следует прекратить местное применение противирусных средств; рекомендуют например, 3% эритромициновую глазную мазь каждый час или 2 р/сут.

✎ Противопоказания

● Глюкокортикоиды местно — при активном повреждении эпителия роговицы

● Ацикловир — беременность, повышенная чувствительность к препарату

● Преднизолон — при иммунодефиците.

✎ Меры предосторожности

● Глюкокортикоиды при длительном назначении в глазных каплях и мазях могут повысить внутриглазное давление; вероятность этого эффекта повышена при сочетании глюкокортикоидов с антихолинергическими препаратами

● При почечной недостаточности дозу ацикловира следует снизить.

.

❐ Наблюдение

● Оценка размера эпителиального дефекта

● Оценка зрения

● Оценка внутриглазного давления.

.

❐ Профилактика

● Необходимо избегать тесного контакта с больным в активной стадии заболевания

● Следует избегать провоцирующих факторов при возвратной HSV-инфекции

● Отдельно используемые глюкокортикоиды для местного применения не активируют вирус, но могут обострять спонтанные рецидивы

● Вакцинация. Осложнения

● Неоваскуляризация роговицы и её рубцевание, приводящие к ослаблению зрения или слепоте

● Нейротрофическая язва с перфорацией

● Вторичная бактериальная или грибковая инфекция

● Некротизирующий интерстициальный кератит — может быть показана пересадка роговицы

● Снижение зрения из-за неврита зрительного нерва или хориоретинита

● Системные поражения. Течение и прогноз

● Первичная неонатальная герпетическая инфекция часто диссеминирует, обусловливая высокую летальность; 37% пациентов имеют зрение ниже 0,1

● Первичная герпетическая инфекция у детей и взрослых часто протекает бессимптомно (или симптомы заболевания слабо выражены)

● Возвратная глазная форма герпетической инфекции

● Поражение кожи продолжается 5-7 сут

● Поражение эпителия — 40% выздоравливают без последствий; при лечении — 90-95% выздоравливают без осложнений

● Стромальный кератит обычно разрешается в течение месяца, оставляя некоторое рубцевание, неоваскуляризация увеличивает риск тяжёлого рубцевания

● Поражение глаз VHZ

● 8-14 сут — острая фаза дерматита с последующим возможным рубцеванием

● Возможны конъюнктивит, эписклерит и склерит

● У 2/3 больных развивается кератит и уменьшается чувствительность роговицы

● Увеит появляется у 40% больных

● Вторичная глаукома у 10% больных

● Постгерпетическая невралгия у 20-40% пациентов; обычно продолжительная у пожилых больных

● Часто рецидивирование. Сопутствующая патология

● Иммунодефицита (в т.ч. СПИД)

● Злокачественные опухоли.

✎ Возрастные особенности

● Дети: неонатальная HSV-инфекция часто носит системный характер и опасна для жизни

● Пожилые: HZV более распространён в старших возрастных группах

● Другие группы: нужно подозревать иммунодефицит при наличии HZV у пациентов моложе 40 лет.

Беременность

● Может увеличивать частоту рецидивов

● Отказ от ЛС, противопоказанных при беременности

● Беременные, не болевшие ветряной оспой, должны избегать контакта с больными в активной фазе HZV-инфекции.

✎ См. также: Конъюнктивит, ВИЧ-инфекция и СПИД

✎ Сокращения:

● HSV (Herpes Simplex virus) — вирус простого герпеса

● HZV (Herpes Zoster virus) — вирус герпеса Zoster МКБ

● BOO.5+ Герпетическая болезнь глаз

● Н13.1

● Герпетический конъюнктивит

● Н19.1

● Герпетический кератит

● Н22.0

● Герпетический передний увеит

•