ИНФЕКЦИЯ ГОНОКОККОВАЯ
мед.
Гонорея — инфекционное заболевание, вызываемое гонококками рода нейссерий и передаваемое половым путём. Частота. Заболеваемость в России составила в 1996 г. 139,0 на 100 000 населения. Преобладающий возраст — 15-35 лет. Этиология. Возбудители — Neisseria gonorrhoeae — грамотрица-тельные диплококки длиной 1,25-1,6 мкм и 0,7-0,8 мкм в поперечнике. В настоящее время идентифицируют от 60 до 100 штаммов гонококка. Могут образовывать L-формы. Отдельные штаммы гонококков вырабатывают р-лактамазу (фермент, разрушающий пенициллин). Генетические аспекты. У пациентов с врождённым дефицитом поздних компонентов системы комплемента (С7, С8, С9) повышена частота генерализации местных форм гонококковой инфекции. Факторы риска
● Беспорядочная половая жизнь
● Редкое использование барьерных методов контрацепции (презервативов)
● Новорождённые — инфицированность родовых путей матери
● Дети — попытки сексуального насилия со стороны инфицированного лица
● Наличие в организме очага гонококковой инфекции — аутоинокуляция (например, занос инфекции в глаз руками)
● Для воспалительных заболеваний органов малого таза — использование ВМС. Группы риска: проститутки и их клиенты, бизнесмены, туристы, наркоманы и др.
Патогенез. Пути заражения: чаще половой, реже бытовой (через предметы личной гигиены). Новорождённые заражаются при прохождении через родовые пути больной матери. Инкубационный период -от 1 дня до 1 месяца (в среднем — 2-5 дней). Инфекция поражает мочеполовые органы, выстланные цилиндрическим и переходным эпителием; уретру, шейку матки, нижнюю треть прямой кишки, конъюнктиву. Слизистые оболочки, выстланные многослойным плоским эпителием (влагалище, глотка), вовлекаются в патологический процесс лишь при особых условиях (травмы, гормональная перестройка, иммунные нарушения). Гонококки способны проникать в кровь, вызывая транзиторную бактериемию, но лишь в исключительных случаях могут диссеминировать с образованием гонококковых метастазов в различных органах или с развитием сепсиса. Патоморфология
● Типичен экссудат, включающий полиморфноядер-ные лейкоциты
● При воспалительных заболеваниях органов малого таза — десквамация реснитчатого эпителия фаллопиевых труб. Маточные трубы, тазовая брюшина и яичники могут быть связаны друг с другом плотными фиброзными спайками или сформировавшимся абсцессом. Классификация
● По локализации
● Гонорея нижних отделов мочеполового тракта без осложнений
● Гонорея нижних отделов мочеполового тракта с осложнениями
● Гонорея верхних отделов мочеполового тракта и органов малого таза
● гонорея других органов
● По течению
● Свежая гонорея (длительность заболевания — до 2 мес): острая, подострая, торпидная
● Хроническая гонорея (длительность заболевания — более 2 мес), с самого начала протекающая торпидно, обостряясь под влиянием провоцирующих факторов.
✎ Клиническая картина. Гонококковая инфекция не имеет характерных клинических особенностей, отличающих её от других урогенитальных инфекций и очень часто сочетается с хламидийной (в 30-60% случаев), трихомонадной, уреаплазменной и другими инфекциями.
● Гонорея у мужчин протекает в виде переднего и тотального уретритов. Для диагностики используют пробу Томпсона: больной выпускает мочу последовательно в 2 стакана; помутнение, гнойные нити и хлопья только в первом стакане свидетельствуют о наличии переднего уретрита; при тотальном или заднем уретрите моча мутнеет от гноя в обеих порциях.
● Передний острый (свежий) уретрит: боли при мочеиспускании,
обильные гнойные выделения, гиперемия и отёк губок уретры.
● Подострый уретрит: болезненность при мочеиспускании уменьшается, отмечают небольшие серозно-слизистые преимущественно утренние выделения, меньшая выраженность гиперемии губок уретры.
● Торпидный уретрит протекает малосимптомно; отмечают скудное отделяемое или склеивание губок уретры по утрам, часто вообще не замечается больными; при распространении процесса на задний отдел уретры присоединяются частые позывы на мочеиспускание и усиление болезненности,
● Уретрит гонорейный хронический протекает торпидно или асимптомно. Характеризуется местными очаговыми поражениями уретры, обусловленными метаплазией цилиндрического эпителия (мягкий и твёрдый инфильтраты уретры), а также воспалением слизистых желез мочеиспускательного канала, лакун Морганьи, колликул, которые выявляются уретроскопическим методом. Часто возникают осложнения: баланопостит, куперит, простатит, везикулит, эпидидимит.
● Гонорейный куперит — воспаление бульбоуретральных (куперовых) желез. Отмечаются ощущение тяжести и ноющие боли в промежности. В острой стадии: повышение температуры тела, боль, дизурические явления. Диагноз ставят при ректальном исследовании.
● Гонорейный простатит (катаральный, паренхиматозный, фолликулярный) чаще бывает хроническим, реже острым. Отмечают чувство тяжести в промежности, ослабление эрекции, преждевременную эякуляцию. В острой стадии — лихорадка, дизурические явления. Пальпаторно определяют увеличение и болезненность предстательной железы.
● Гонорейный везикулит (воспаление семенных пузырьков в сочетании с простатитом и эпидидимитом). Течение часто асимптомное. Диагноз ставят на основании пальпации семенных пузырьков и исследования их содержимого.
● Гонорейный эпидидимит (воспаление придатка яичка) проявляется высокой температурой тела, припуханием и резкой болезненностью поражённого придатка, покраснением и отёчностью мошонки.
● Гонорея у женщин характеризуется многоочаговостью и в 75-85% случаев асимптомностью течения. С учётом особенностей строения мочеполовых органов у женщин выделяют гонорею нижнего отдела (уретрит, бартолинит, вестибулит, цервицит и эндоцервицит) и восходящую гонорею (эндометрит, метроэндометрит, сальпингит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит).
● Гонорея нижнего отдела
● Уретрит выявляют в 90% случаев. Протекает чаще торпидно, реже остро и подостро. В острой стадии больные жалуются на резь при мочеиспускании, в хронической — жалобы отсутствуют
● Бартолинит -воспаление больших желез преддверия влагалища, чаще бывает двусторонним. Начинается с выводного протока. При присоединении вторичной инфекции развивается истинный или псевдоабсцесс бартолиновой железы
● Эндоцервицит воспаление шейки матки, наиболее частое проявление гонореи. При остром процессе больные предъявляют жалобы на боли; влагалищная часть шейки матки отёчна, гиперемирована, из шеечного канала наблюдают выделения, вокруг зева — ярко-красную эрозию. При хроническом процессе обнаруживают фолликулярную эрозию, видны кисты шеечных желез, выделения менее обильные.
● Восходящая гонорея характеризуется вовлечением в процесс внутренних половых органов, нередко развивается в послеродовом периоде и после аборта
● Гонорейный эндометрит. В воспалительный процесс вовлекается как базальный так и функциональный слой эндометрия. Характеризуется
гиперполименореей. В острой стадии — боли в низу живота, повышение температуры тела
● Гонорейный сальпингоофорит чаще бывает двусторонним. Беспокоят боли в низу живота, нарушения менструального цикла. В острой стадии — повышение температуры тела, болезненность при пальпации. Могут присоединиться симптомы тазового перитонита
● Гонорейный пельвиоперитонит — результат перехода инфекции с придатков матки на брюшину малого таза, имеет выраженную тенденцию к отграничению (разлитой перитонит — исключение). Чаще протекает остро: боли в животе, повышение температуры тела, симптомы раздражения брюшины в нижних отделах живота. При влагалищном исследовании определяют признаки двустороннего сальпингоофорита, выбухание заднего свода влагалища, резкую болезненность при пальпации.
● Гонорея у детей
● Гонобленнорея — гонококки попадают в конъюнктиву глаз при прохождении через родовые пути больной матери
● Гонорейные вульвовагиниты у девочек возникают при прохождении через родовые пути больной матери или пользовании общими предметами гигиены. В более старшем возрасте заражение нередко происходит в результате развратных действий взрослых.
● Гонорея экстрагенитальная часто сочетается с гонореей мочеполовых органов
● Гонорейный проктит — поражение нижней трети прямой кишки; наблюдают у женщин и девочек, больных гонореей, а также у мужчин-гомосексуалов. Субъективные ощущения часто отсутствуют, лишь иногда отмечают зуд, жжение, незначительную болезненность при дефекации. При ректоскопии определяют отёчность и гиперемию слизистой оболочки, гнойное отделяемое
● Гонорея орофарингеальная проявляется поражением миндалин и глотки: гиперемия и отёк, иногда на миндалинах появляется гнойный налёт
● Гонорею глаз у взрослых регистрируют при несоблюдении личной гигиены: отёк век, гиперемия конъюнктивы, гноетечение, фотофобия.
.
❐ Методы исследования
● Окраска по Грому экссудата инфицированных слизистых оболочек (у мужчин берут мазки из уретры и прямой кишки, у женщин — из уретры, шеечного канала и прямой кишки) — свободно лежащие скопления грамотрицательных диплококков, скопления в цитоплазме нейтрофилов
● У мужчин с клиническими проявлениями при окрашивании уретральных мазков гонококк обнаруживают в 95% случаев
● У инфицированных женщин при окрашивании мазков с шейки матки гонококк обнаруживают в 60-70% случаев.
● Посев экссудата на селективные среды (Тайера-Мартина или Мартина-Льюиса), содержащие антибиотики, ингибирующие рост других микроорганизмов. Посев обязателен у женщин по причине низкой частоты выявления гонококков при окраске мазков и у детей с подозрением на сексуальное насилие.
● При генерализации инфекции гемокультура положительна в 50% случаев.
● При посевах синовиальной жидкости при септическом артрите гонококк выявляют в 50% случаев.
● Окраска по Грому материала, взятого с кожных элементов при генерализованной инфекции, иногда позволяет выявить гонококки.
● При отрицательных результатах бактериологического исследования в случае подозрения на гонорейную инфекцию необходимы провокационные пробы (приводят к временному ослаблению местной иммунной защиты и активному размножению гонококков)
● Химический
метод провокации — смазывание слизистой оболочки канала шейки матки 2-5% р-ром или уретры 1-2% р-ром нитрата серебра
● Биологический метод провокации — внутримышечное введение 500 млн микробных тел гоновакцины или 20 мкг пирогенала
● Термический метод — ежедневная диатермия или индуктотермия половых органов в течение 3 дней
● Физиологический метод — мазки берут во время менструации
● Алиментарный метод — приём острой и солёной пищи
● Физический метод — массаж уретры.
● Реакции иммунофюоресценции и коагглютинации с моно- и поликлональными AT.
● ИФА
● Тест ПЦР
● Антибиотики даже в небольших дозах влияют на результаты
исследований.
.
❐ Специальные исследования
● Тесты на чувствительность к антибиотикам. В настоящее время всё более распространены выработка бактериями В-лактамазы и хромосомно обусловленная устойчивость к пенициллину и/или тетрациклину
● Анализ фенотипических признаков выделенной культуры — использование стандартных ферментативных тестов и проб на ДНК. Данный этап важен при судебно-медицинской экспертизе в случаях изнасилования и сексуальных правонарушений по отношению к детям, т.к. другие нейссерии (нормальная флора слизистых оболочек) могут выглядеть как гонококки
● УЗИ или КТ тазовой области — утолщение стенок и расширение просвета маточных труб или формирование абсцесса
● Кульдоцентез — свободный гнойный экссудат в дугяасовом пространстве. Дифференциальный диагноз
● Трихомониаз
● Хламидиоз
● Уреа-плазмоз
● Бактериальный вагиноз.
.
❐ Лечение:
Тактика ведения
● Госпитализация
● При подозрении на генерализацию инфекции
● при пневмонии или инфекции глаз у новорождённых
● Женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза
● Обязательно серологическое исследование всех больных на наличие сифилиса и ВИЧ-инфекции
● Обследование и лечение половых партнёров
● Больные, у которых источник заражения не был выявлен, подлежат кли-нико-серологическому контролю в течение 3 мес. Хирургическое лечение. Пациенток с пельвиоперитонитом вследствие гнойного сальпингита лечат консервативно. При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 24-48 ч применяют лапароскопическую диагностику с целью исключения разрыва яичнико-трубного абсцесса. При диффузном перитоните, не ограниченном полостью малого таза, показано экстренное оперативное вмешательство. Лекарственная терапия
● При неосложнённой гонококковой инфекции нижних отделов мочеполового тракта, глотки и прямой кишки.
● Цефтриаксон — 250 мг в/м однократно (или амоксициллин 3 г внутрь однократно, или бензилпенициллина натриевая соль в/м при чувствительности возбудителя).
● Альтернативные препараты: однократно азитромицин 1 г внутрь, спектиномицин 2 г в/м, норфлоксацин 800 мг внутрь, ципрофлоксацин 500 мг, сочетание цефуроксима 1 г и пробенецида 1 г внутрь, цефотаксим 1 г в/м.
● В связи с тем, что гонококковая инфекция часто сочетается с хламидиозом, один из перечисленных выше препаратов назначают одновременно с доксициклином по 100 мг внутрь 2 р/сут в течение 7 дней (беременным — с эритромицином по 500 мг внутрь 4 р/сут в течение 7 дней).
● При осложнённой гонорее нижнего отдела мочеполового тракта, при гонорее верхних отделов мочеполового тракта и органов малого таза, при гонококковом проктите, фарингите и диссеминированной гонококковой инфекции.
● Цефтриаксон 1 г в/м или в/в 1 р/сут (или бензилпеницил-лина натриевая соль при чувствительности возбудителя) или
● цефотаксим 1 г в/в каждые 8 ч, или
● спектиномицин 2 г в/м каждые 12 ч, или
● канамицин 1 млн ЕД в/м каждые 12 ч, или
● ципрофлоксацин 500 мг в/в каждые 12 ч, или
● ампициллин 1 г внутрь каждые 6 ч (при чувствительности
возбудителя).
● Беременным — эритромицин, бензилпенициллина натриевая соль или некоторые цефалоспорины.
● Химиотерапию прекращают не ранее чем через 24-48 ч после исчезновения клинических симптомов.
● При поражении суставов дополнительно назначают НПВС.
● При конъюнктивите.
● Цефтриаксон 125-250 мг в/м однократно или
● сочетание амоксициллина 3 г внутрь и пробенецида
1 г внутрь.
● Местно каждые 2ч — бацитрацин (500 ЕД/г), гентамицин
(0,3%) или тетрациклин (1%).
● При инфекции у новорождённых.
● Цефтриаксон 25-50 мг/кг в/в или в/м каждые 12 ч в течение 7 дней.
● При инфицировании глаз — цефтриаксон 125 мг в/м однократно.
● Для профилактики гонобленнореи новорождённым закапывают в глаза 30% р-р сульфацила натрия.
● При инфекции у детей — цефтриаксон 125 мг в/м (при массе тела 45 кг и выше).
● Местное лечение.
● Мужчинам — промывание уретры р-ром калия перманга-ната (1:10000), фурацилина (1:5000), инстилляции 0,25-0,5% р-ра нитрата серебра, тампонада по Вашкевичу, бужирование.
● Женщинам: при уретрите — инстилляции 0,25-0,5% р-ра нитрата серебра; при цервиците — влагалищные ванночки, смазывание канала шейки матки 1 % р-ром Люголя с глицерином, 2% р-ром нитрата серебра; при вульвите — сидячие ванночки с р-ром калия перманганата (1:8000), настоем ромашки.
● Через 7-10 дней после окончания лечения проводят комбинированную провокацию и через 24-48-72 ч берут материал для бактериологического и бактериоскопического исследований. Провокацию и клиническое обследование повторяют через 1 мес.
.
❐ Осложнения
● Мужчины: уретральные стриктуры
● Женщины: трубное бесплодие, трубная беременность. Прогноз при раннем лечении благоприятный.
.
❐ Синонимы
● Триппер
● Перелой
✎ См. также: Вагиниты бактериальные, Трихомониаз, Хламидиоз урогенитальный, рис. 2- 7, рис. 2-8
✎ МКБ: А54 Гонококковая инфекция
Значения в других словарях
- инфекция гонококковая — Гонорея — инфекционное заболевание, вызываемое гонококками рода нейссерий и передаваемое половым путём. Частота. Заболеваемость в России составила в 1996 г. 139,0 на 100 000 населения. Преобладающий возраст - 15-35 лет. Этиология. Медицинский словарь