инфекция герпетическая глаз

Герпетическая инфекция глаз обусловлена вирусами Herpes simplex (HSV) типа 1 и 2 или вирусом Herpes zoster (HZV) и может поражать веки и окружающую кожу, а также вызывать конъюнктивит, кератит, увеит, ретинит и неврит зрительного нерва, как правило, при реактивации скрытой инфекции в организме. Вирус Эпстайна-Барр может служить причиной конъюнктивита или кератита при инфекционном мононуклеозе. Цитомегаловирус (его также относят к герпесвирусам) может обусловить тяжёлый ретинит у ВИЧ-инфицированных лиц. Частота

— HSV — 500 000 случаев в год; 1 врождённый случай на 10 000 новорождённых

— HZV — 300 000 случаев в год. Этиология

— Первичная инфекция — неонатальное заражение HSV (обычно HSV-2); первично глазная инфекция HSV (обычно HSV-1)

— Вторичная инфекция — реактивация HSV или HZV из тройничного ганглия. Факторы реактивации:

— Лихорадка

— УФО

— Переохлаждение

— Системные заболевания

— Менструация

— Стресс

— Местная травма

— Иммунодефицита. Факторы риска

— Близкий контакт с HSV

— Герпетические инфекции в анамнезе. Патоморфология

— Везикулярная сыпь на коже: при HZV происходит поражение кожи верхнего века

— Дендритический (древовидный) кератит

— HSV-скопления окрашиваются флюоресцеином

— Большие географические язвы роговицы

— Воспаление роговицы, могут появиться помутнение и неоваскуляризация

— Увеит

— Гиперемия и отёк зрительного нерва. Клиническая картина варьирует в зависимости от этиологического фактора и вовлекаемой в патологический процесс структуры глаза

— Боль в глазу

— Покраснение глаза (обычно одностороннее)

— Фотофобия

— Слезотечение

— Сыпь на коже и веках

— Снижение остроты зрения

— Лихорадка и недомогание (при HZV или инфекционном мононуклеозе). Лабораторные исследования

— Вирусологическое исследование (обнаружение вирусов в роговице, конъюнктиве или коже, а также противовирусных флюоресцирующих AT)

— Бактериоскопия соскобов с повреждённой роговицы или кожи с прокрашиванием по Романовскому-Гимза — обнаружение многоядерных гигантских клеток. Специальные исследования

— Окрашивание флюоресцеином роговицы — положительная окраска при HSV-инфекции

— Окраска роговицы бенгальским розовым — положительный результат при HZV и HSV

— Чувствительность роговицы обычно понижена

— Исследование с помощью щелевой лампы

— Измерение внутриглазного давления

— Больных моложе 40 лет с HZV-инфекцией следует обследовать на иммунодефицит. Дифференциальный диагноз

— Вирусные конъюнктивиты другой этиологии

— Бактериальный кератоконъюнктивит

— Хламидийный конъюнктивит

— Аллергический конъюнктивит

— Травма роговицы

— Токсический конъюнктивит

— Грибковый кератит

— Ирит/увеит

— Склерит. Лечение: Режим

— Амбулаторный

— Госпитализация для парентерального лечения тяжёлых системных осложнений. Лекарственная терапия

— При поражении кожи век

— Элементы сыпи смазывают 1 % р-ром бриллиантового зелёного. ф Местно — теброфен (0,25-0,5%), флореналь (0,5%) или ацикловир (3%).

— Для профилактики вторичной инфекции — местно антибиотики, например тетрациклиновая или эритромициновая глазная мазь 2 р/сут в течение 1-2 нед.

— При кератите, вызванном HSV (при повреждении эпителия).

— Местно — зовиракс (ацикловир) 3% глазная мазь 5 р/сут в течение 7-10 сут или идовиран (идоксуридин) 0,1% р-р 3-5 р/сут не более 2 нед.

— Полудан 200 мкг в 2 мл дистиллированной воды закапывают в конъюнктивальный мешок 6-8 р/сут, по мере стихания воспаления — 3-4 р/сут или.

— Препараты а-интерферона (например, интерферон, интер-лок) закапывают в конъюнктивальный мешок 6-8 р/сут.

— Для профилактики и лечения бактериальной инфекции -антибиотики местно, например 0,25% р-р левомицетина 3-5 р/сут.

— При стромальном кератите и увейте, вызванных HSV, дополнительно к ЛС, применяемым при повреждении эпителия, назначают.

— Подконъюнктивальные инъекции — полудан в чередовании с интерферонами (по 0,5 мл).

— При увейте — инсталляции 1 % р-ра атропина сульфата 1-2 р/сут.

— Иммуноглобулин 1,5 мл в/м 1 раз в 3 дня, всего 7 инъекций.

— Ацикловир по 200 мг внутрь 3-5р/сутв течение 5-10 сут; при тяжёлом и персистирующем течении заболевания -по 5-10 мг/кг в/в каждые 8 ч в течение 5-10 сут (после госпитализации).

— Местно — глюкокортикоиды 1-4 р/сут в течение 1-3 нед (лучше в р-ре в разведении 1:10 или 1:100). Назначают только в сочетании с противовирусными средствами и лишь после полной эпителизации роговицы в регрессивном периоде заболевания для подавления её васкуляризации и для снятия остаточных воспалительных явлений. Противопоказание -древовидный кератит.

— При кератите или увейте, вызванном HZV

— Ацикловир по 800 мг- внутрь 5 р/сут в течение 10 сут; назначают в первую неделю заболевания.

— Местно глюкокортикоиды (без обязательного сочетания с противовирусными средствами), например инстилляции 0,1% р-ра дексаметазона каждые 2 ч.

— Глазные капли атропина сульфата (1% р-р по 1 капле 3 р/сут) при обязательном периодическом исследовании внутриглазного давления.

— Пациентам старше 60 лет без сопутствующей серьёзной патологии для профилактики постгерпетической невралгии -короткий курс высоких доз глюкокортикоидов, например преднизолон внутрь тремя короткими курсами (3-7 сут) по 60, 45 и 30 мг/сут соответственно.

— При неврите зрительного нерва, увейте, хориоретините или поражении черепных нервов, вызванном HZV.

— Ацикловир 5-10 мг/кг в/в каждые 8 ч в течение 1 нед.

— Преднизолон по 60 мг/сут внутрь однократно в утренние часы в течение 3-7 сут, затем снижая дозу на 15 мг каждую неделю.

— Ретробульбарные инъекции 0,1% р-ра дексаметазона (по 0,5 мл ежедневно).

— При вторичной глаукоме для снижения секреции водянистой влаги - тимолол (0,5% глазные капли 2 р/сут).

— При нейротрофических язвах или персистирующем поражении эпителия для предотвращения токсического эффекта следует прекратить местное применение противирусных средств; рекомендуют например, 3% эритромициновую глазную мазь каждый час или 2 р/сут. Противопоказания

— Глюкокортикоиды местно — при активном повреждении эпителия роговицы

— Ацикловир — беременность, повышенная чувствительность к препарату

— Преднизолон — при иммунодефиците. Меры предосторожности

— Глюкокортикоиды при длительном назначении в глазных каплях и мазях могут повысить внутриглазное давление; вероятность этого эффекта повышена при сочетании глюкокортикоидов с антихолинергическими препаратами

— При почечной недостаточности дозу ацикловира следует снизить. Наблюдение

— Оценка размера эпителиального дефекта

— Оценка зрения

— Оценка внутриглазного давления. Профилактика

— Необходимо избегать тесного контакта с больным в активной стадии заболевания

— Следует избегать провоцирующих факторов при возвратной HSV-инфекции

— Отдельно используемые глюкокортикоиды для местного применения не активируют вирус, но могут обострять спонтанные рецидивы

— Вакцинация. Осложнения

— Неоваскуляризация роговицы и её рубцевание, приводящие к ослаблению зрения или слепоте

— Нейротрофическая язва с перфорацией

— Вторичная бактериальная или грибковая инфекция

— Некротизирующий интерстициальный кератит — может быть показана пересадка роговицы

— Снижение зрения из-за неврита зрительного нерва или хориоретинита

— Системные поражения. Течение и прогноз

— Первичная неонатальная герпетическая инфекция часто диссеминирует, обусловливая высокую летальность; 37% пациентов имеют зрение ниже 0,1

— Первичная герпетическая инфекция у детей и взрослых часто протекает бессимптомно (или симптомы заболевания слабо выражены)

— Возвратная глазная форма герпетической инфекции

— Поражение кожи продолжается 5-7 сут

— Поражение эпителия — 40% выздоравливают без последствий; при лечении - 90-95% выздоравливают без осложнений

— Стромальный кератит обычно разрешается в течение месяца, оставляя некоторое рубцевание, неоваскуляризация увеличивает риск тяжёлого рубцевания

— Поражение глаз VHZ

— 8-14 сут — острая фаза дерматита с последующим возможным рубцеванием

— Возможны конъюнктивит, эписклерит и склерит

— У 2/3 больных развивается кератит и уменьшается чувствительность роговицы

— Увеит появляется у 40% больных

— Вторичная глаукома у 10% больных

— Постгерпетическая невралгия у 20-40% пациентов; обычно продолжительная у пожилых больных

— Часто рецидивирование. Сопутствующая патология

— Иммунодефицита (в т.ч. СПИД)

— Злокачественные опухоли. Возрастные особенности

— Дети: неонатальная HSV-инфекция часто носит системный характер и опасна для жизни

— Пожилые: HZV более распространён в старших возрастных группах

— Другие группы: нужно подозревать иммунодефицит при наличии HZV у пациентов моложе 40 лет. Беременность

— Может увеличивать частоту рецидивов

— Отказ от ЛС, противопоказанных при беременности

— Беременные, не болевшие ветряной оспой, должны избегать контакта с больными в активной фазе HZV-инфекции. См. также Конъюнктивит, ВИЧ-инфекция и СПИД Сокращения

— HSV (Herpes Simplex virus) — вирус простого герпеса

— HZV (Herpes Zoster virus) — вирус герпеса Zoster МКБ

— BOO.5+ Герпетическая болезнь глаз

— Н13.1

— Герпетический конъюнктивит

— Н19.1

— Герпетический кератит

— Н22.0

— Герпетический передний увеит -